祐德牙醫診所

好久沒寫部落格和牙科相關的文章，

〈上次農曆春節那篇應景文不算〉

坐在電腦前，看著鍵盤，腦筋一片空白‧‧‧，

心裡千頭萬緒，不知如何下筆？

雖然沒有寫文章，

其實日常看診時，

還是常碰到許多讓自己感到很為難的狀況,

----到底該怎麼建議？

對患者才是最好的？

但‧

最好的建議真的是

   患者想要的？

             是他能接受？

                     是對他最好的嗎？

PS .農曆年後看診陸續碰到3個臨時來的新患者

〈應該是他們平常看的醫師還在休息，所以才跑來的吧？〉

看診後真的感慨萬千，

就如前面說的『醫師有時也不知該怎麼處理？』

 標準的正確的方式，患者不一定能接受？

 可是患者又總認為他牙齒狀況不管多糟？

  醫師一看就一定能馬上解決。‧‧‧

患者一，主訴：左邊牙齒上下都在痛。

診斷：Pano顯示左側上下後牙都有很嚴重的牙縫蛀牙。

治療方式；因為患者都是臨時沒有預約過來，

在看診間短短的空檔能做的通常是解決急性症狀，如痛或是腫等。

依經驗就算患者牙齒一蹋糊塗，

通常會痛起來的都只有一個痛點，很少會到處都是痛的起源。

所以依經驗判斷痛源應該是上面第二大臼齒蛀牙引起牙神經發炎，必須根管治療。

〈有做一些鑑別診算，判定下面的蛀牙目前非痛的來源，但也狀況嚴重，

後續還是要處理。〉

跟患者解釋後上顎左側第1大臼齒先做髓腔開擴和根管緊急處理，

也告知後續還是要完成根管治療，但患者就失聯了。

希望他還是有回去他熟識的醫師繼續完成治療，

也該好好處理其他牙齒，否則每次都是痛才看醫師，

早晚會像後面看到的老爺爺和老婆婆一樣，真不知要如何是好？

 

患者2，主訴：下顎門牙31有一個大蛀洞，要求要填補起來。

說明：老爺爺八十幾歲，聽不到，要用筆溝通，只有一樣老的老奶奶陪來，

詢問是否能請家中年輕一輩來，比較好溝通？結果：不可能。

治療方式；因為口內檢查和X光都很確定要做根管治療後才能做填補。

因為蛀牙範圍在尚未清除蛀牙前，連不懂的人都知道早已波及牙神經。

只是因為年長，加上慢性蛀牙，牙神經已經萎縮到幾乎看不到那條線，

可是患者有說他偶而會『咻』痛一下‧‧‧‧，

如果我貿然用樹脂填補起來，

萬一很倒楣，老爺爺事後腫起來，或是痛起來〈以前有類似經驗〉，

怎麼辦？〈因為我通常是很倒楣的那一個〉

所以最後只能用臨時性的填補物先將洞塞起來。

本來老奶說要說服老爺爺先做根管治療，再填補。

後來也失聯了。-----讓別的醫師去煩惱吧！

我實在做不來那種妥協式的做法，

這也是我行醫問診時非常困擾的一個問題。

 

患者3，主訴：左邊下方後牙位置的臉頰處腫起來〈

不是很明顯，患者感覺〉，牙齒不能咬。

說明：老奶奶真的很老，身體看起來狀況很差，

幾乎走不動，是兒子陪來的。

兒子有說

『半年前也有同樣狀況，但醫師給個藥，也沒說後續如何處理？』

看完口內和PANO後對於前面醫師的無奈身有同感。

因為那位置有3顆不良的鎳鉻合金金屬牙套，

且婆婆牙周和牙齒都很糟，敲診問婆婆【那顆痛？】

回答【一樣痛！】

治療的標準方式：

必須拆除3顆牙套去看裡面那顆有問題？

因為金屬牙套包住也不知裡面是否有蛀牙引起牙髓壞死？

另外，還有牙周問題要處理？

這些治療過程的的繁瑣，還有事後要重做新牙套

或是其他形式假牙〈萬一裡面牙齒留不住要拔牙呢？〉的費用等等，

還有婆婆身體是否能接受？？？

都是醫師和患者家屬要考慮和遲疑的。

以上兩位老人家的例子又再度讓我堅信

『年過50最好能好好將自己的牙齒整理一遍，

以迎接往後的20年、30年'40年‧‧

因為只要活著就離不開吃飯，而沒有好的牙齒怎麼能吃的好呢？

而年紀越大，身體隨時可能會出現各種狀況，

屆時是否有辦法去接受那些冗長的牙科治療呢？

 

     以前比較會單純從醫師的觀點去看待患者的口腔狀況，

看到那些口內一蹋糊塗的患者，

心裡總是不解

『怎麼會有人願意把自己的牙齒糟塌成這樣呢？

這得到多費勁啊？』

也看過許多自稱一直都有在做定期檢查的患者，

可是經常也會看到一樣糟糕的口腔狀況。

 

以前對於那些不愛惜自己牙齒的患者，

心裡總會有個小小的聲音『活該牙齒放這樣糟』。

但隨著年齡增長，經歷各式各樣的患者，

再加上自己生病後求醫路的艱辛，

慢慢會換另一總方式去看待這些在自己眼中【不及格〕的牙齒狀況。

本來看到患者面對很困難的根管治療配合度還是不錯的，

以為可以幫他把其他牙齒也最大程度處理好？

可是遭到無情的拒絕！哈哈哈！---剃頭擔子一頭熱。

 

我其實還是很相信要照顧好牙齒不是多難的事，

首先，

找一個願意為你負責及服務的醫師，

畢竟即使身為醫師的我也是無法幫自己看診治療的。

再來，

就是一定要把口內牙齒做好一次大整理，

〈就像一棟住過很久的房子，

即使乍看也能住人，但細看一定有許多潛藏的問題，

若是突然有一天房屋水管漏水，

你一定會急著找人修繕

    ---因為這是刻不容緩要解決的問題。

但若事後你詢問修繕者

『我這就房子每年都定期讓你檢查，可是你要對我負責』

試想，

換做你是修繕者，

敢對一棟自己都不孰悉的老屋負責嗎？

當然沒人會這樣傻。

但若是整棟老屋

屋主賦予你全權做完整修繕重新拉皮裝修等，

在一定程度上，

修繕者總要負些責任，不是嗎？

所以我常拿裝修工程來比喻牙醫師對口內牙齒的治療，

真的有相似處的。

當然若是患者是從小看大就沒這問題，

因為他口內大小補牙內的狀況負責醫師一定是非常清楚。

 

以下3個案例，都是解決患者主訴〈患者會來看牙齒的最大理由〉，

再說服患者以健保處理口內多數蛀牙等問題，

至於有關自費，例如需做牙套或是植牙？牙橋等？

則因患者個人理由未實施。

案例一：

 

案例二：

案例三：

 

再來，

堅持【定期檢查、定期洗牙】，

但還有一點，

重要卻常被忽略的是

---【定期更新】

---對補過的牙齒，甚至做過的假牙，都是一樣的道理。

就如我常問患者

『你若買一輛千萬超跑，

你跟車商說，我一定定期回來維修，

你要保證我開10年不能壞‧‧‧』，

你想有車商願意嗎？

更何況口內是一個很複雜又潮濕的環境，

每個補牙依目前能選用的補牙材料不是銀粉就是複合樹脂

〈我指的是用健保，且採直接補牙。

非利用印模方式需要自費的間接補牙法〉，

加上補牙的醫師技術面也會有層次的差距，

患者每顆牙齒補牙的複雜度也不同，

等等諸多因素加在一起，

補牙還是有它不同程度的保固期的。

其實補過的牙齒再次發生二次蛀牙的機會還是滿高的，

更何況複合樹脂充其量就是另一種塑膠製品，

如果原本補牙受力面大，

患者又有磨牙習慣

或是喜歡單側受力或吃硬的食物，

無形中會造成這些補牙材料和窩洞貼合處產生裂隙，

〈就如木地板卻常有重機具行走其中，

地板超過受力上限也會塌陷、裂掉一樣〉，

一旦產生裂隙就易藏汙納垢，

造成原補牙材料下方再度出現二次蛀牙，

但非到情況明顯，患者是察覺不出'

 

除此之外，

誰說一顆牙蛀牙後在其他地方就不會再蛀牙。

臨床我常碰到患者問

『醫師，這這牙不是補過，怎麼還會蛀牙呢？』

當下都會有三條線的感覺。

我也會反問

『新的都會壞，既然壞一次，當然有機會壞另一次。

如果補過就不會蛀牙，每顆牙都補一次，

不是就不會蛀牙了嗎？』

只是這更新應何時進行，

就必須由醫師根據患者口內狀況去判斷。

但這也是我今天寫這篇文章的重點。

我以前認為理所當然的事，

也敵不過現實的考驗，

因為治療除了專業的考量，

還比須考量到【人性】

     --換言之就是患者的想法和態度。

就如以前常聽到討論的一個課題

----【自殺】是否有罪？

生命是自己的，只有自己有權決定要或是不要。

同樣牙齒是自己的，要擁有怎樣的牙齒，只有自己知道。

前陣子去走路遇到一個再附近公園躺椅寄居的流浪漢，

我看他真是愜意啊！

躺椅正好在路燈下，

他常蓋著薄被，坐在那裏翻看報紙或是雜誌，

椅子旁不是水平就是酒瓶，

想睡時一躺，

把被子蓋頭上就可以睡上一整天，‧‧‧

那時新冠肺炎正嚴重，

我走過去都會想，

我們每天注意這？注意那？

這不敢吃，那不敢做，‧‧‧

結果還是生病，

怎麼這些流浪漢這樣不重視身體健康，

卻不會生病呢？

〈是否生病，我其實是不清楚？〉

我想讓我這樣過一天兩天，

我一定馬上生病，

所以我不合適過流浪漢的生活，

只能每天兢兢業業工作，

努力維護自己的身體健康，

定時做身體大檢查，

然後在下一次看診提心吊膽的等醫師宣布結果，

再繼續下一個6個月‧‧‧‧

所以每個人是不同的，選擇也不會相同。

 

如果是合作很久的患者比較沒有問題，

但這些患者也同樣分成兩類，

積極的，

那我就會積極去看待他口內狀況，

盡量維持在最佳狀況。

消極的，

也好辦，因為孰悉患者的個性和想法，

檢查時一些小瑕疵就輕輕帶過，

只要沒有太大的問題，

也不會追根究柢，

例如一些補過的牙齒，除非狀況的的很差，

讓患者過目說明一下處理時可能面臨的各種狀況，

其他還是交給患者做決定。

其實假牙也同樣。

患者常會問假牙要不要換？可以用多久？

真的沒有答案，因為答案通常在患者自己心中。

臨床也看過一些搖搖欲墜早就該換的假牙，

可是患者居於可能是經濟、或是其他理由，

還是勉為其難的裝戴著。

通常會讓患者願意換假牙的理由，

除了美觀，

多數是有了患者已經無法忍受的腫或是痛，

可是要處理這些問題又不得不將假牙拆除才能處裡。

當然，

還是會有一些很在意自己口內狀況、

醫療意識很強的患者，

會想要定期去更新自己口內需要花大錢的假牙，

能碰到這樣好的患者，也是醫師的福氣。

 

我比較怕看到的是

超多年沒來又突然出現，

----這類患者有可能是很久沒看，

一定是有大問題忍受不了才來。

會這樣久不看牙可見醫療意識不會很好，

經常將他的問題決完，人就消失，

看的超沒成就感的。

----還有另種是在不同的診所遊走，

東看看、西看看，沒有一位醫師為他負責，

一定是看不好才出現，但會到處跑，

表示對醫師很難建立一定的信任度，

如果能把他真正留下來治療好，

真的非常的考驗醫師的駕馭患者的能力。

 

或是據他說去網路搜尋但牙齒狀況很糟這類型患者。

我更怕這種患者，

因為他通常會抱有不太切實際的想法，

因為網路某某某說【這位醫師不錯】，

所以他就想來試試看。

但醫師畢竟不是神仙，

加上面對未曾來過的患者，

第一次也不可能預留太多時間

〈其實也常被放過很多次鴿子，

我都會納悶是故意整我嗎？

我又不認識你，

為何要打來預約？

但時間到了又不出現也不接電話？

久而久之記取教訓，

對於不曾來過的患者預約，

我最多會預留15分鐘，

15分鐘充其量就是取資料，了解一下患者口內狀況，

及他的主要求診目的？

如果有緊急需處理的問題，簡單處理一下而已。

也就是這樣短的時間，

要讓患者有【感】，進而信任你，

能留下來慢慢完成所有應做的治療，

其實不是太容易。

我反而喜歡看的是----看過患者介紹來的，

不敢說都能讓他們信服，

但這類患者可以聽得進你的建議的還是比較有機會。

 

隨著年紀增長，看過的患者越多，

其實這幾年我也對自己有些質疑，

有些不知該如何看牙的感覺，

因為了解到身為醫師的我們，

即使盡力，

還是有許多無法預期的風險或是因素干擾治療的結果。

如果患者信任你也就罷了，

醫療糾紛頻傳的今天，

我想更多醫師在面對治療時也常會想得更多

---【如何保護自己？〕

舉例說：

   最常碰到是患者本來舊的補牙有裂紋，

本來沒症狀，可是你建議患者重補，

一清除掉上面舊的填補物，

卻發現裡面蛀牙很厲害〈X 光不見得都能顯示清楚〉，

這時你要清乾淨？還是不清乾淨？

如果患者原本蛀牙的範圍小而淺，

自然要清乾淨。

我指的是原本補牙就深而大的情形，

清乾淨就有機會影響到牙髓腔，變成要立即做根管治療，

如果出現這種狀況，

沒有事先在清除蛀牙前做說明，

讓患者了解可能出現的風險，

一定會讓患者質疑。

而且更常碰到的是，

本來患者沒症狀，

但清除完蛀牙後即使沒有立即看到出血點，

以為是安全的，

畢竟醫師不可能知道患者牙髓腔真正的大小範圍，

如果蛀牙窩洞離牙髓腔很接近，

往往補牙完後患者也有可能會出現牙齒敏感

甚至其他一連串後續現象。

 

那這樣說來，是不是乾脆置之不理，

或是看到蛀牙不要清乾淨，‧‧‧

邏輯上又好像說不通。

好比我發現得癌症，

其實治療時需要切除除了癌細胞範圍處，

醫師往往會擴大清除的範圍，

也會犧牲許多或許原本不該犧牲的健康組織，

只是怕有清除不到的細胞，

將來出現再發或是擴散。

這些治療可能伴隨之後一些後遺症，

那因為害怕就不要清除乾淨或是置之不理嗎？

因為當下也不見得立馬就有症況喔？

 

患者也常問：

那我等有症狀再處理不行嗎？

我真的不知如何回答？

等有症狀，就是要進一部更複雜的根管治療，

由補牙跨越到根管治療其實是兩個截然不同的治療方式，

之後面臨的結果也天差地遠，

以現在牙科的治療理念是趨向於

----保存健康的牙齒。

不再像二三十年前密醫猖獗，牙科醫療意識低落，

動不動就抽神經、拔牙那樣。

只要是超過五六十歲的人檢討一下自己口腔，

回想小時候是否莫名其妙被抽過幾顆神經？

拔過幾顆牙？有多少付牙橋存在？

甚至可能早就是活動假牙的多年配戴者？

 

以上這兩位患這的牙縫蛀牙雖然很嚴重，但其實臨床都沒症狀，口內檢查也無異狀，

完全是靠X 光片檢查出來。倘若等到口內看出蛀牙，或是患者已經出現敏感或是疼痛症狀，

基本上就逃不開根管治療了。

 

 

但這幾年年輕一輩經過健保洗禮的的患者，

真的很難找到真的需要製作活動假牙的患者了。

〈代表缺牙很多〉

 

到底是該徹底還是將就去面對口內舊有的補牙狀況？

是該防患未然，還是等有症狀再說？

我真的也沒有確切的答案。

----最後只能將球拋回去給患者，畢竟牙齒是患者的。

臨床上能夠碰到像上面這位患者這樣信任醫師，全權交給醫師來處理，

願意花一些時間和金錢讓自己的牙齒更好，是患者和醫師的福氣。