認識蛀牙的型態，發生原因、處理方式等
相信每個人對蛀牙都不陌生，
之前在部落格〈2014.2月〉曾發表過3篇連續有關蛀牙的文章，
總覺得該說的都說了，
現在再提出來，
是因為經過這樣多年的看診生涯，
發現即使健保已經施行這樣久，
政府也有許多降低學童蛀牙率的政策和措施，
多數民眾也慢慢建立定期洗牙的概念，
但為何臨床上接觸到的患者，
蛀牙和牙周病這兩項還是牙科目前的主打，
甚至有做也做不完的趨勢？
〈PS.更慘的是在現今年輕醫師只講究C值高不高？的工作氛圍，
大家注目的焦點是患者是否能多做一些貼片？牙套？
是否能找些簡單的矯正做隱形牙套？是否能推動更多植牙？
當然就要鼓吹有更多明明可以勉為其難留下下的牙齒拔除，等等，
就如現在東西壞了不願浪費時間去修理，
丟掉買新的反而更簡單的道理，
也因為這些惡性循環，
即使推行很久健保醫療，
在醫師洗牙時，真的有認真清除牙齦下結石，
並給予適當的口腔衛生教育呢？
還是只是外表洗一洗，
這樣說不定患者還會很高興醫師洗牙都不會痛？
只要沒有明顯的大問題為何要跟患者提呢？
提了大家都傷感情，醫師花更多時間跟患者解釋，
而患者也可能醫療意識不夠，
覺得我以前洗牙都沒那麼麻煩，醫師也沒說甚麼？
平常也沒痛或不舒服？這位醫師是否在推銷啊？
在這種惡性循環下，除了部分有心想要了解自己問題的人，
有比較強烈的意願希望醫師可多給建議的人，
不然，有時我也會想算了吧，
又沒會立即引起症狀的大問題，
有些隱藏的問題就當沒看到，
省的又要花一翻口舌去解釋，有時又不被認同。〉
大家都知道
當口內有任何含糖或是
最終能分解成糖如碳水化合物類的食物存在〈食物＝牙菌斑〉，
經過口內細菌〈最主要的是變異型鏈球菌和乳酸桿菌〉，
分解產生細菌所需的養分，同時也產生酸，
而酸會導致牙齒的去礦化、脫鈣以及軟化，從而產生蛀牙。
從上述敘述可發現蛀牙的出現牽涉到4項因素，
---細菌、食物〈牙菌斑〉、牙齒以及時間。
當患者抱怨說自己很勤著刷牙，卻每次檢查都可能又有蛀牙出現，
而家裡誰誰誰不刷牙都不會蛀牙時，
我總是笑著說
『不是不會，是他幸運，先天父母生給他的牙齒夠堅硬，
但糟塌的時間只要夠久，蛀牙照樣找上門。
就算沒有蛀牙，因為自認牙齒好，不到牙科定期洗牙檢查，
將來也逃不了牙周病的命運
〈研究顯示蛀牙和牙周病的菌叢不同，且會互相抵制。
很奇怪臨床蛀牙很嚴重的通常牙周不會太差，
而許多牙周病很嚴重最後牙齒快拔光的患者，
常常拔出的牙齒是完好無缺。
當然這非絕對，總有一些特例，牙周不好蛀牙也多，滿悲哀的。〉
舉例：臨床上蛀牙展現出的形式常超乎大家想像。
臨床常被患者問到的問題有
1.〉※定期檢查檢查時，患者會習慣問『醫師、我有沒有蛀牙？』
上面這個例子是我最近碰到一位定期檢查的小朋友，
我認為36左下第一大臼齒和46右下第一大臼齒應該是很早之前做過充填，
但目前邊緣已經密封度不佳，最好重補。
而37左下第2大臼齒，應該是最近才萌發完成，
很明顯咬合面溝紋的黑影不是染色是蛀牙，也應該立即處裡。
可是患者爸爸就很質疑
『我一直都有定期帶小孩來檢查，
醫師也沒說有問題？你怎麼說有蛀牙呢？』
一直像跳針重複同樣的質疑，
我當下真不知如何回答？要說前面的醫師不對嗎？也不對。
要說我自己吹毛求疵嗎？好像是自己太雞婆？是這樣嗎？
為何不相信自己的眼睛？
以後碰到這樣的事，是假裝沒看到，
免得又要花很多時間跟患者解釋，或者還會得罪其他醫師。
還是堅持做自己？---看到甚麼說甚麼？
其實我現在也很質疑自己『到底該怎麼做？才是對的』
我的說明：
1.〉臨床我最怕碰到的是
『不是長年固定維護的患者讓我洗牙，
突然這樣問『醫師，我有沒有蛀牙？』
--長年配合的患者已經熟悉我看牙風格，
大家都建立很好的醫病關係---可以彼此信任。
要怎麼回答呢？到現在我還常被這個問題困擾。
很明顯的蛀牙，例如眼睛可明顯看見的破洞
或是X光檢查明顯看到的牙縫黑影〈牙縫蛀牙〉自然不用說，
我常拿住久的房子來比較口腔，地板鋪久，沒翻開地板，沒親眼看到，
你認為裡面的管線、髒汙等一定會和數年前剛舖的時候一樣
---光潔如新嗎？幾乎所有患者的回答都是『怎麼可能？』
重點只在於
1.現在是否有症狀？患者是否曾感到敏感？
現在是否有明顯補的東西脫落？是否有痛、腫等症狀？
〈例如房子已經漏水？或是地板崩塌一大片？等等，
這些問題當然要馬上解決，
但除了這些立即影響到生活的問題，
整個老舊房子裡真的再沒有其他潛藏的問題嗎？
2..以上情形都沒有，但患者想要面對。就如有的人房子住久了，
即使沒有很明顯破損，有時他也會覺得房子老舊想要翻新。
第一個理由，有立即無法忽視的症狀，常是患者會到牙科，而且願意不計代價、承擔風險
〈例如本來不痛，清除蛀牙填補後有可能更接近神經反而變得會痛，
或是清除蛀牙時直接轉為根管治療，等等〉，接受醫師處理。
但還是會有一部份患者不願意面對問題，
一定要等到問題真的無法忽視才面對。
第2個理由，沒有立即一定要面對的症狀，
但如果去處理這些舊填補物，會衍生許多無法預知的麻煩時，
這就考驗患者醫療意識強不強了？
我也常問患者
『你對自己口腔狀況追求的是80~90分，還是勉強及格就可以？』
屬於這類對自己口內狀況追求完美的患者畢竟不多，
但萬幸隨著健保出現，隨著醫療意識高漲，
隨著國民口腔衛生教育的加強等等，
牙科的預防醫學越做越好，
有一大部分青少年人口非常認真做著定期檢查，
只要再把定期更新這個觀念加強，
相信當這票人未來成為人口中的主結構，
醫師就越來越不用去煩惱如何去跟患者解釋他口內那些老舊補牙和
老舊牙套裡面其實也會一直出現問題？
2〉※為何我容易蛀牙？別人不易蛀牙？
導致蛀牙的原因可以分成先天和後天：
當然用這樣來分也很牽強，
先天齒質不好是最直接導致容易蛀牙的原因，
也是最難克服的一個因素，
需要患者從小開始就非常注意口腔衛生和定期檢查，
更重要是檢查若發現有問題能立即處理，
處理的醫師也要很有概念好好工作，
萬一有牙齒排列不整影響清潔，也要做矯正將牙齒排整齊。
若是有一天發現補牙已不能滿足患者需要，
要做牙套處時也不要遲疑，等等，
這是一條漫長的路，需要有一位患者信任的好醫師一起陪同走過，
直到患者口腔狀況穩定，自己也有足夠醫療常識照顧好自己的牙齒。
但，
臨床能滿足這些並不容易，
所以我們在臨床看到很多慘不賭的牙齒通常是這類的患者，只能說是宿命。
前面提過先天的原因，『齒質本身的性質』佔主因，
有的人很幸運，先天齒質鈣化度很好，
從外觀來看齒質又堅硬又光滑，
不易卡食物殘渣〈牙菌斑〉，當然比較相對不易蛀牙。
有的人先天齒質鈣化度不夠，
由臨床上看，牙齒好像三夾板做成的家具，看起就很脆弱，
又像選用不良表面粗糙的建材，很容易卡髒東西，
要清潔要比較多花費心力，當然一不小心就容易蛀牙。
蛀牙最開始常出現在咬合面的溝紋處，
因為相對於牙齒唇側、頰側、舌側、顎側，
甚至相鄰牙鄰接面，都是光滑的表面，
不易卡牙菌斑或是食物殘渣，
基於這理論，
近年診所、健保或是學校大力推行的『小一溝隙充填』，
就是針對這點。
有些混合齒列期的小朋友，
第一大臼齒剛長出來就有瑕疵，除了咬合面溝紋複雜，
甚至先天咬合面溝紋就有齒質鈣化不全的問題，
有時甚至牙齒都還未完全萌出口腔，清洗不易，
如果父母稍有不慎，沒有定期帶至診所做定期檢查，
因為孩子小，清潔度經常不夠，警覺性也不強，
蛀牙初期又無症狀，等到發現，常常已經很嚴重。
綜觀超過四五十歲以上的人，口內難免會有一些牙套、牙橋或是缺牙，
甚至是已經佩戴活動假牙。
我常開玩笑對患者說：
當年媽媽給我們都是一副健康的牙齒，為何經3、40年，
有的還差強人意，有的缺慘不忍睹？
其實觀察小朋友和青少年的口腔，
我們會發現許多導致成年後蛀牙厲害的問題
是因為我們沒及早面對一些先天上的牙齒缺陷，
如果可以及早面對，有問題就處，
即使先天齒質不佳的患者，現今醫療環境，還是可以照顧得不錯。
其次是『牙齒和牙齒的接觸關係』
不好的接觸關係自然容易卡食物殘渣〈牙菌斑 〉，
即使患者很認真使用牙線或是齒間刷清洗，
也不能保證每次都能清的很乾淨？
易導致牙縫蛀牙或是接近牙根處的牙縫蛀牙
〈PS，這種蛀牙在臨床很難處理，
單純補牙因為無法改善牙齒間的接觸關，
減少日常飲食塞食物的問題，常致使問題一再惡化。
另外比一般牙縫蛀牙更容易在清除蛀牙時影響到牙神經。〉
有些患者本就有齒列擁擠和排列問題，
在清潔牙齒上當然困難，容易導致蛀牙，
處理蛀牙後在填補時也常無法填補的很完整。
『牙齒和牙齒間的相接觸關係』對是否產生牙縫蛀牙，
甚至更嚴重的牙縫更下方的牙根蛀牙有密切關係，
但常為人所忽略。
很多人總認為塞食物只要常用牙線清除就可以，
殊不知使用牙線時或許清除掉一部份，
卻有更多殘渣被牙線擠壓到牙縫更深處，
而造成臨床更難處裡的牙縫間牙根部蛀牙。
PS‧牙齒接觸關係可以因為
先天牙齒不整齊，接觸關係不好易卡食物不易清潔，
或是『不是不整齊』就只是『牙齒型態不好』。
先天牙齒不整齊可以利用矯正去改變，讓牙齒排列整齊，
在清潔牙縫時能更容易，或是有蛀牙填補蛀牙能做的更完整。
先天型態不佳則需要利用假牙來改變牙齒的型態。
但有些相鄰牙接觸關係不好，卻是後天的因素，
常見的有因為牙周問題，牙齒跑位置
或是曾做過矯正但沒有將牙齒排列和接觸關係做好，
甚或是本來矯正排列好
但又因為唇、舌、頰關係不對等讓牙齒排列跑位置。
還有一部份原因是因為患者磨牙嚴重，
改變了牙齒的接觸型態，讓接觸關係變淺，變得容易塞牙縫，等等，
如果是因為牙周關係，自然要先處理牙周問題，
之後再利用矯正或是牙套來恢復牙齒良好的接觸關係。
若是矯正跑位置，則可能需要重新矯正或是看是否能用牙套局部改善？
若是咬合磨損改變牙齒的接觸型態，
比較好的方法還是牙套重新建立相鄰牙好的接觸關係，避免塞牙縫。
因為要很強制去將導致容易蛀牙的原因分為先天和後天其實不實際，
因為先天雖然無法改變，但後天的努力卻能彌補先天的缺陷。
例如先天齒質不好，但只要從小做好
『定期檢查、定期更新、有小問題即刻處理、建立良好正確的口腔清潔觀念』，
患者一樣能擁有一口好牙齒。
在我從小看大許多長期追蹤的患者，有的已經超過三十幾年，
基本上他們的牙齒狀況已經穩定，
甚至許多失聯七八年又出現的患者，
我詢問他們『這段失聯時間是否都有去定期檢查？』
奇怪的是他們很多回答是『沒有』
--有的是在國外，就醫不方便，有的是工作忙碌等等，反正都有理由，
但是在檢查他們的口腔發現狀況大多不錯，
就其原因，
我個人覺得最重要是
『從小他們的口腔衛生觀念已經建立的很好』，
而且小時候照顧得不錯，累積下不錯的資本，
到了他們自己要自行照顧時又有足夠的醫療意識，
知道如何照顧自己的牙齒，
所以即使在無法像小時候每6個月就回診，
也能將自己口腔狀況維持在一個水準以上。
反過來想，
後天的問題反而是許多患者牙齒不好、蛀牙率居高不下的緣故。
後天問題大致可歸納如下：
◎飲食影響：
臨床發現，患者飲食習慣，或者也和其容易蛀牙有關，
例如小孩喜歡含飯，或進食過久，
還有年輕人愛喝含糖飲料，一杯飲料喝整天等，
口內長時間處在酸的環境，蛀牙率也會提高。
◎胃酸逆流：
若牙齒接觸到胃酸，長期下來也會造成牙齒脫鈣變質，
容易蛀牙，
所以有胃食道逆流的患者也是要注意。
孕期前3個月易反胃噁酸，也易造成牙齒產後脫鈣現象。
若有此狀況，要注意定時檢查，隨時注意口內牙齒脫鈣狀況，
若脫鈣處出現明顯變色、崩塌或是破洞，需立即處理。
平日注意飲食習慣避免多次進食後不清潔，
多喝水淡化口內酸度，
也注意少吃酸性食物或是常喝酸性飲料等等，
都是避免脫鈣出現或是惡化的方法。
上述兩張照片是同一位患者的長期追蹤結果，歷經成長、懷孕生子
非常漫長的時間。目前患者包括他家人小孩仍有定期回診檢查，
只是因為狀況穩定，未再有進一步的照片和X光片資料，
因為我們畢竟只是一間非常普通的牙科診所，
不是專門做研究，能有這些資料也不過是年輕時的一時熱情。
◎齒列不整齊：
牙齒排列不整齊，造成某些位置清潔困難，當然蛀牙機率也可能增加。
這點在臨床常可見到，但只要能透過齒列矯正就能修正這項缺失。
常遇到患者牙齒不整齊蛀牙率很高，
可是面對是否接受矯正治療非常猶疑不決，
他們的理由都是本來蛀牙率就很高，再做矯正不是更容易蛀牙嗎？
但是由長期觀點，還是該接受矯正治療才是治本的方法。
再加上只要不是太困難的矯正，
也能利用隱形矯正不用放矯正扣來改善齒列不整的問題。
再者，只要患者願意，即使有矯正扣還是可以清潔乾淨牙齒。
個人的經驗發現
『患者自己是否願意花時間去清潔牙齒』
才是牙齒是否能清潔徹底的主因，其他都是藉口。
例如我有一些追蹤超過10年本來牙周病很嚴重的患者，
當我在幫他們洗牙檢查時，
常會開玩笑說
『現在牙齒清潔的比多數人都乾淨，當時怎會有那麼嚴重的牙周病啊？』
◎唾液分泌不足：
唾液對清除牙齒或牙縫的食物殘渣，
減少口腔中的細菌濃度，有很大的幫助。
唾液分泌不足時，清潔力會下降，
讓口腔內細菌更易附著在牙齒即牙根表面，
增加牙面脫鈣機會。
例如做過頭頸部放射的患者，
因為唾液腺被破壞導致唾液分泌不足，
若不補充水分、塗氟和隨時檢查處理，
常會出現很嚴重的牙面脫鈣。
◎牙齒清潔不足：
導致蛀牙主因是牙菌斑，
理論上若能確實清潔牙菌斑，
患者不可能有牙齦出血或是蛀牙發生的機會。
理論如此，但要達成幾乎不可能，
就像每天努力打掃環境，桌子擦過、地掃過，
灰塵還是會來，
明天還是要擦要掃，所以清潔牙齒的方式和態度，
我常跟患者分享我的心得
『想像你如何打掃你家，就該如何清潔你的口腔』
若沒有正確清潔牙齒，
容易造成細菌長時間堆積以及分泌酸性物質，
導致牙齒蛀牙。
當然要做好牙齒的清潔除了耐心、細心，
更重要是適當工具的幫忙，
例如許多患者會強調『我現在是用電動牙刷』，
我個人經驗是不管使用手動或是電動牙刷都不是清不乾淨的主因，
更重要是除了牙刷，還要有牙線或是齒間刷等地幫忙。
當然如何做好牙齒清潔真的是一門學問，
不過，這裡就不多談了。
綜合上面所說，要避免蛀牙其實不是難事，
最重要是要有正確的醫療觀念，了解自己的牙齒狀況，
當然更重要是有一位您能信任的『牙科家庭醫師』隨時為您的牙齒把關，
做好您牙齒問題的最佳守門員，
否則就算您再知道多少有關牙齒的知識？多麼會刷牙？
但您也無法避免蛀牙不出現，
當蛀牙悄悄出現，特別是躲藏在牙縫間的蛀牙時，
醫師是否能在洗牙時及早幫您發現？
而且處理蛀牙和填補蛀牙能確實清潔變質的齒質使之不再惡化？
和給予您一個好的蛀牙填補品質，
這些對蛀牙的防治都是非常關鍵性的。
臨床我最怕碰到患者一來就說『醫師我要補牙』，
因為能讓患者發現的補牙通常不是已經很嚴重？
就是有症狀？
已經不見得是可以安全填補的蛀牙了。
對患者定期檢查能夠鉅細靡遺，不管是小蛀牙？
還是補過後又出現的2次蛀牙，都能在蛀牙不是很嚴重時就徹底處理，
是避免蛀牙變嚴重最好的方式。
當患者已經出現敏感或是疼痛症狀，
通常代表蛀牙範圍已經影響到牙髓神經，
這時可能單純補牙已經無法解決患者問題，
變成必須進行更複雜的根管治療。
現今牙科著重是『預防醫學』，
讓蛀牙永遠停留在補蛀牙的階段
就是我們做牙齒定期檢查最大的目的。
後記：
過了這麼久又動念想要
把日常工作一些心得分享給路過走過的朋友，
但寫完這篇真是費盡心血？？？
原因是Word版本一直改，
部落格的書寫方式也發生很大的改變，
因為沒有人教導，
只能像變形蟲一樣不停地用最笨的方法去嘗試，
終於把這篇文章草草收尾。
會寫這篇文章的動機
來自於前陣子去台中榮總全麻醉做大腸鏡胃鏡的經歷，
在整個過程即使我也是醫師，
也感受不到他們對患者的尊重？
〈或許在真正的醫師眼中我們牙醫師不能算作醫師？〉
自從診斷出乳癌後，
即使非常厭惡大腸鏡檢查前痛苦的經歷，
我也開始每兩年在別人介紹的外邊診所自費做檢查，
因為是侵略性治療，且我本來腸胃就一直不好，
所以每次檢查前都慎重拜託醫師若看到有一些小病灶，
一定順便處理。
第一次是切大腸息肉，第2次有胃潰瘍電燒，
當然每次也都採樣做胃幽門桿菌的培養，
接著都必須接受長達半年的藥物治療〈自費〉。
我是一個非常尊敬醫師和聽醫師話的人，
只要我在心理認可的醫師，
他的建議我一定毫無意見的遵守，
因為我也深知『隔行如隔山』。
除了第一次去榮總檢查乳癌因為掛錯號，
臨時隨便掛了一位患者不多的女醫師，
但那次經歷讓我對整個榮總醫護態度大大改觀
〈到現在我還打從心底感謝這位年輕的女醫師，
因為她真的做到對患者視病猶親。
沒想到這次只因為小小的貪心，
想說我有一個保險需在大醫院才能申請
〈之前在外面都只申請一家〉，
臨時動念拜託朋友幫我安排在榮總
讓不認識的彭O君醫師做全麻腸鏡大腸鏡的檢查，
事先也透過朋友，
在檢查前也一再提醒麻醉師一定要轉告彭O君醫師
『我是牙醫師，
之前有大腸息肉切除和胃潰瘍電燒的病史，
且最近胃一直痛，也有腸道方面的症狀等等』，
請彭O君醫師在檢查若發現這些小問題拜託要幫忙立即處理，
總不能再侵略性進入腸胃道一次吧？
而且我們保險申請也需要有處置動作
〈其實許多醫師都知道，也多數會給患者方便〉。
可能當下麻醉師也不認識，
也可能彭O君醫師沒心情聽麻醉師轉述患者囉嗦，
也沒多餘時間做這些他可認為多餘的事情？
我睡醒後沒看到醫師，只有護士跟我說我胃部有做切片，
至於為甚麼做切片，Who knoes?
事後我胃悶悶痛了約3個月，就在附近診所拿藥，
因為我對彭O君醫師真是充滿怨念，
因為當我去開診斷書申請保險時，
他只願意寫胃切片，沒有任何處置，
所以我去榮總反而變成兩種保險都無法申請，
以前還能申請一張，
那好吧！彭O君醫師說他只有切片檢查，甚麼處置都沒做？
若我沒事為何要幫我做胃切片？
〈事後說是胃酸過多，還不知胃酸過多需要做切片？〉
既然做了切片，就不能好心幫忙電燒止血一下？
當我拜託其他醫師調出我的檢查影像，
雖然沒仔細全部看過，
可是光看到胃部那一攤流不止的血，就超憤怒的。
我已經65歲，身上到處也會長一些小肉瘤，
我真不相信65歲的腸道內會清潔溜溜，沒有任何息肉出現？
尤其是我這種非常容易留疤的體質？
我長年都有胃悶痛的問題，
之前腸胃科醫師總說我個性使然，
因為我很性急，總是求好心切，
之前腸胃科醫都說我胃部容易出現小潰瘍
就是因為有胃食道逆流和工作壓力，
結果我花了大精神和費用專程去榮總做全麻的大腸鏡和胃鏡檢查，
彭O君醫師竟然說甚麼都沒有？
到底是真的我現在的腸胃道回春、光滑潔白如新？？
還是彭O君醫師像我們在檢查患者牙齒時，
那些疙疙瘩瘩他就視而不見，認為理所當然？
剛開始我真的很憤怒，
每次在看診時心裡不期然會出現一個聲音
『我倒底應該成為一個怎樣的醫師？
其實現在不憤怒了，
只提醒自己以後做腸鏡大腸鏡不一定要去大醫院，
現在一般診所有些醫師訓練出來也做得很好，
還能當場解釋。
當然更重要是慎選屬於我能信任的醫師，
希望不要遇到一位省事事省，
或者是甚麼都向錢看的醫師。
