何時可以一般填補？
何時該利用活髓治療介入補牙，避免補牙變成根管治療？
為甚麼該做活髓治療〈VPT〉？
Ans：當患者需要處裡蛀牙時，如果蛀牙看起來嚴重〈新的或是補過要重補的〉，
通常醫師會先照X光片了解一下蛀牙深度和牙齒牙髓腔的關係，
如果判斷覺得清除蛀牙時有影響到牙神經的風險，
例如可能當場神經露出？
或是有很大機會患者補完回去出現會酸會痛等牙髓發炎的現象，
一定要事先告知患者術後可能出現的風險，因為這些風險不是醫師可以一定避免的。
以下兩張圖片為同一患者
上述兩張圖片為同一患者，說明常常當患者來到診所，主訴是要補牙時，
往往要求補牙的位置可能狀況嚴重，
如果未經X光片先評估補牙風險，同時對患者溝通說明，
且事先告知『即使補牙後也可能面對一些術後風險的機會』，
臨床上有些醫療抱怨或是更嚴重的糾紛往往因此引發。
正因為這樣的風險臨床常碰到，
當簡單的蛀牙填補變成要耗費更多時間心力去完成的根管治療，
不只醫師和患者都是雙輸，
所以更顯得這幾年才被廣為運用的活髓治療有多重要，
雖然活髓治療也無法保證在處理嚴重蛀牙時百分百不會變成根管治療，
但臨床數據顯示它只要
1.診斷正確，2.治療步驟確實，通常有百分之70~80的成功率，
也就是以前可能有10顆須要做根管治療的牙齒，
因為活髓治療至少能保住其中7~8顆的牙神經活性，只剩2~3顆須要做根管治療。
大家都知道根管治療，特別是後牙的根管治療耗時耗力，
治療過程患者還特別不舒服，常須要連續張口至少超過一小時，
加上每個人每顆牙，特別是後牙的根管有時又多又細又彎曲，
治療時還有斷針或是通不過無法治療完全的風險等等，
即使醫師已經很盡力治療，X光片也顯示根管封填不錯，
也沒人能保證以後不會再出問題，
所以很多人都會覺得
『牙齒好像做了根管治療，壽命就少一半』
『做過根管治療的牙齒因為沒有水分養分的供應，
時間久了齒質會變脆，加上會做根管治療通常是蛀牙很大，
齒質已經變脆弱，治療過程又需要移除一部份牙齒，
無形中牙齒的承重力變差，只要不做牙套裂掉機會就變很高』
，然而臨床其實還有很多做過根管也做牙套，數年後還是裂掉需要拔牙的案例。
所以，
幾乎可說做過根管的牙齒只要再有問題〈又出現膿包或是牙齒咬到會不舒服等症狀〉
幾乎有七成以上可能面臨拔牙命運，
另3成雖然可以重做根管，但這時的根管會變得更困難，成功率醫師也更無法保證，
有時還須借助高端器械如顯微鏡等進行治療，這通常需額外自費。
還有如果患齒有做牙套加強釘還須事先拆除，等治療有成功後再重做，又是一筆開銷。
PS‧下方兩張圖片屬同一患者，在說明當根管治療再有問題時，若要重新治療
是一件耗時耗力，且結果也無法完全預測的事，所以最好避免出現須要做根管
治療的情形，省時省力，對牙齒的使用年限也比較有保障。
評估以上這些將來可能面臨的種種問題和更多需耗費的時間、心力、金錢及患者治療中的痛苦等，
為何不在處理蛀牙時先給一道『保險機制』---活髓治療，讓可能做根管的風險大大降低？？
所謂活髓治療意思就是要保持牙齒的神經活性，和普通蛀牙處理最大不同有兩點
1〉移除蛀牙時須保持在一個相對無菌的工作環境，
避免若是有牙髓露出〈眼睛可能看到或也可能看不到〉，
口內唾液中的細菌不會侵入造成牙髓腔內，導致牙神經感染、發炎、甚或壞死。
2〉不管目前填補蛀牙的樹脂〈即使是做BPR部分牙冠的黏劑〉再進步，
它材料的酸度對於牙神經還是會產生抹種程度的刺激和傷害，
所以活髓治療在清除乾淨變質的蛀牙後要先用Biodentin去做臨時填補，
這是一種很新、生物相容性很高且對牙神經有一定保護作用的新式材料，
填補一段時間若是患者沒有任何術後症狀，再移除部分Biodentin，
留下靠近牙神經處的Biodentin，外面用樹脂填補完成。
PS ‧1.診所目前是活髓治療後經一個月沒有症狀，再用樹脂充填外側。
據觀察這個動作最好在3~6個月內要完成，
因為Biodentin其實是一種藥粉，孔隙較大，表面較粗糙，容易卡牙菌斑，且抗咀嚼力也較差，
為避免後續因為活髓材料破裂脫落或有髒東西滲入清除乾淨的牙齒內面，
一定要在一定時間內再用樹脂填補或是後續再利用比較耐久性膺復物，
例如部分牙套或是全牙套來維持整個牙齒封填的完整性，讓活髓治療得到的效果更持久。
患者可能會問活髓治療以後會不會失敗？
這是一個錯誤的認知，
活髓治療是在處理蛀牙時為避免傷及牙神經變成根管治療而去做的一種『預防手段』，
本來補過的牙齒就無人能保證不會再蛀牙
〈同一個位置再出現蛀牙---續發性蛀牙或是2次蛀牙，或是牙齒其他位置又出現蛀牙。
例如總不可能修理車子前輪胎，就能保證後輪胎不會壞？
一顆牙有5個面，蛀牙在咬合面處理後，也有可能其他面又出現蛀牙？〉
，如果活髓治療外面的補綴物出現崩塌或是裂紋，
讓食物殘渣或是牙菌斑滲入汙染裡面，當然會失敗，所以避免失敗最好的方法就是
BPR—Inlay/Onlay或是全牙套等。
這是最近碰到很想和大家分享的案例，
患者是位高蛀牙率但做完矯正和所有治療的患者，
2024.6月因為準備前往美國就讀來做檢查，
X光片又顯示46遠心側出現牙縫蛀牙，因為當下覺得離神經好像還有一些距離，
加上要趕著出國，沒有建議活髓治療，僅用傳統補蛀牙方式處理。
不幸的事發生了〈說真的就是倒楣，所以才說X光片也只能作參考〉，
12月患者回來過耶誕假期，並回診，告知在美國46頰側出現膿包〈牙神經壞死〉，
美國醫師做根管治療要3000美金，所以拖到耶誕假期回台灣處理，
當下約診以顯微鏡協助一次完成根管治療〈患者在台灣只能停留約14天左右〉。
※解釋：
臨床在清除蛀牙時，X光常作為判斷蛀牙深度和牙神經距離多遠的參考，
但是清除蛀牙會波及多大範圍？X光顯示的牙髓腔大小是否是真實大小？
都只能憑經驗去判定，非實際況。
故針對比較嚴重蛀牙，處理前醫師大多會先高知術後風險可能？
----例如清除蛀牙牙神經露出須馬上根管治療？
或補牙後吃東西或咬到會敏感等等，
有可能是補牙某位置離牙身經較近，牙神經有可逆性發炎的可能？
如果一段時間敏感會消失，那暫時無慮。
但若某天牙齒出現自發性疼痛
《沒有任何刺激或是理由，突然劇烈疼痛---牙神經急性發炎》，
或是突然某天咬到很痛
《通常是牙神經慢性壞死，患者事前通常無症狀或只有輕微疼痛過病史，
咬到會很痛是因為壞死經產生毒素擴散到牙根間的骨頭，
或是出現膿包---像這位患者〈最糟的狀況，這時常已經伴隨根尖骨頭破壞，
治療的成功率會比急性牙髓炎期治療的成功率稍低。
2024.06.07檢查發現46第—右下第一大臼齒後方牙縫有蛀牙的可能
〈有興趣的可以自行研究這張原始X光片，看看它跟你說了些甚麼？〉
這是事後諸葛---患者12月22回診，陳述在美國頰側出現膿包去看診,
被告知需根管治療費用3000美金，所以趁耶誕假期回來看。
當時我馬上再去照一張X光片和之前的作對照
---已經多年沒有這種深深的挫折感，已經這麼小心，還是會有判斷的問題，
又不能每位健保補牙患者拍CT〈怎麼收費？就算拍了也能保證萬無一失嗎？
蛀牙清到何種程度才算乾淨？清除前照X光或是CT做紀錄，
清除蛀牙後不是更要照X光或是CT做比較〈清除完蛀牙的範圍才是真正的蛀牙範圍〉，
但若是發現就是蛀牙那麼深，很接近神經？或是已經碰到神經？
但患者事前並無症狀，要等有症狀如痛腫等再做根管治療？還是馬上進行？
對於那些有很多曾經蛀牙很深或是面積很大的補牙，
總會出現其他地方再蛀牙，或是補過的地方龜裂崩壞再出現蛀牙，
這樣一次一次，走上根管治療這條不歸路，真的無法避免嗎？
其實有機會的，VPT活髓治療至少讓我們有機會可以再次放手一搏。
-----重新面對一次患者這些年久失修的大補綴物，
認真處理其中的蛀牙，同時保護它的牙神經活性不被傷害，
讓患者有機會保有一顆有神經活性的牙齒更久更久的時間。
案例二：
患者左上第2大臼齒已經做好牙套，
第一大臼齒遠心側和第2大臼齒相接處的牙縫有舊的蛀牙填補，
但因為型態不佳一直會塞食物，考慮患者口腔清潔不錯，
且有很大意願『不想破壞過多健康齒質』，
所以檢查過X 光片覺得當下原有補牙深度還好，
就建議以BPR〈部分牙冠—嵌體Inlay〉來改善兩顆牙齒的接觸關係。
結果BPR裝置後患者一直抱怨牙齒咬在某一個角度會痛，
檢查咬合高度和牙套牙齒間密合度都沒問題〈當然塞食物問題已經解決〉，
但不管如何調整，患者症狀一直沒消失，
檢查X光片懷疑是否有哪邊牙髓腔髓角太高但2D的X光讓判別出了差錯，
最後決定移除BPR，換成以活髓治療來挽救岌岌可危的牙髓活性
〈PS .因為患者已有敏感症狀出現，通常代表牙髓神經處在發炎狀態，
重點是可逆或是不可逆？他通常只由一線之隔，其實臨床很難判斷，
這時如果還想抓住那微小的希望不貿然抽神經，唯一能試的真的只有----活髓治療〉
在和患者充分溝通，
他也覺得只要有一線希望還是想保留牙神經活性—不想抽神經。
在移除BPR時可能因現在牙髓腔內因牙神經成充血狀態壓力較高，
所以出現出血點—牙髓腔最脆弱處，幸虧以生理食鹽水止血5分鐘後出血止住，
告知患者此時活髓治療的成功率可能會降至5成以下，是否還要繼續？
患者同意，所以當下我們就完成活髓治療。
當晚打關懷電話時患者很高興疼痛敏感症狀奇蹟式消失，
目前已經過約三個月，尚在觀察追蹤中。
這張圖片是說明上述患者從頭到尾的過程，當然有些資料礙於篇幅無法一一置入，
還有目前患者經過活髓治療所有症狀都已經消失，
也在治療觀察一個月後將活髓治療的藥物移除一部份，再以複合樹脂填補好,，
等觀察滿6個月就要重新製作BPR嵌體，
改善塞食物問題，避免因為容易塞食物再出現2次蛀牙。
檢討這位患者，
當時要製作嵌體前我應該先勸他以活療治療方式將舊的補牙移除，
看清楚內裡是否有2次蛀牙，這樣可以確保製作嵌體的牙齒是乾淨的，
而且也能確認牙神經是有一層藥物保護，
但當時就因為少了這個步驟，所以後面要花費更多心力來處理。
檢討：
從以上兩個案例我們學習到
1〉X光片判別只能做參考。
2〉對於蛀牙比較嚴重的案例，醫師當下真的認真清除蛀牙了嗎？
說句老實話，
因為蛀牙填補和根管治療〈針對後牙，特別是大臼齒〉兩種治療的難度，
花費的精神、心力和時間真的天差地遠，
我常跟患者說『其實醫師比你還怕碰到後牙抽神經---要做得好真的很考驗技術』，
更重要的是所需花費的時間，
也難怪以前兒子在林口長庚PGY,
回來說『林口長庚要約一個根管治療平均要等6個月』，
我說『那牙齒不是爛光了？』
他說『沒辦法啊！一個根管醫師平均一診最多看2~3個患者就受不了了』，
也聽過台中中國醫藥大學的工作人員說
他們那裡約個根管治療平均要等快4個月---聽說，未證實。
我們診所至少要等兩星期~4星期，看是否有醫師願意接
〈這裡指的都是後牙大臼齒的根管治療，前牙因為是單根管且容易接觸工作，不在此限。
同樣的，
我們會建議活髓治療也針對後牙特別是大臼齒有可能蛀牙填補變成根管治療，
才會去推薦，畢竟趨吉避凶是每個人的本能。
後記：
拖拖拉拉終於在大年初一的晚上完成這篇文章，
這幾年真的對寫這些牙科文章沒有很上心，
但每天接觸到許多有意思的案例，當下都會有很多想法，很想分享給大家，
提高大家對牙科的醫療意識，從而能更照顧好自己的牙齒。
只是一下診就覺得好累，因為要寫好一篇文章也真不容易，很花時間的。
看初診的患者，如果患者牙齒很糟，都沒有經過完善的處理時，
更怕的是這位患者的醫療意識很薄弱，對牙科認識不清，
對於這種患者常有雞同鴨講，很無力，
不知如何才能讓他正視他的牙齒狀況有多難處理？
而且會把牙齒放到這樣糟的患者，另
一個說明就是他根本不在乎他自己的牙齒，那醫師又如何幫到他呢？
更可怕的是，
這些患者有的又常要醫師處裡一些醫師在很短時間內根本完成不了的工作，
例如：
口內一大排不好的牙橋在痛，又不可能馬上將牙橋拿掉看裡面發生甚麼事？
〈患者通常也不願意〉那怎麼辦？
用洗牙機頭清一清，再開個藥，能交差就好，不然怎麼辦？
還有患者跑來說牙痛，一看慘了，又是後牙蛀牙蛀到牙神經，要做根管治療，
重點是牙齒幾乎爛一半，患者其他牙齒也很糟，
我常想『不要說幾乎沒有醫師當下會有一小時可以馬上進行根管治療？』，
幾乎只能緊急處理再約時間，但面對這種做一半尚未完成的工作，
醫師要在往後時間挪出一小時來工作，
又怕患者屆時臨時放鴿子，浪費我們寶貴的時間？
再加上看患者口內其他牙齒也猜到，
就算你很努力完成根管治療，
事後患者也可能只要複合樹脂補一補，不想做牙套，
過了一段時間，有可能牙齒就裂掉，變成殘根要拔除，
那這麼努力做根管治療到底有甚麼意義呢？
但你又不能猜測患者，真是為難啊。
所以我對聽得進去的患者，非常重視口腔衛生教育，
就是希望他們能了解到牙齒的重要性，
唯獨你真的有正確的醫療常識，
你才能正確的判斷醫師跟你說的是否有道理？
是推銷呢？還是真的為你好？
也才能真正照顧好自己的牙齒。
這也是我願意花很多時間寫這些文章，分享我的看法最根本的原因。
不多說了，在這裡祝大家2025年蛇年快樂！
