在今年年初發表的

再談個人根管治療的相關經驗

歷經了快一年的時間,

終於要靜下心回答最後的3個問題

8. 甚麼是根尖病變?

9.何謂根尖切除手術?

10. 根管治療失敗後的下一 步,一定是拔牙嗎?

最後一個問題其中的一個答案就是

---根尖切除手術

牙科有許多治療的方式其實再長的時間也差不多,

但最大的不同是手術方式的改進、

使用器械變得更精確、

使用的手術材料改良的有更有療效和組織相容性更好,

所以我常感嘆台灣牙科的進步和世界先進國家真的同步,

但收費卻是不同步,

因為健保對牙科真的太苛刻了!

所以如果有朋友在網上再問

『我根管治療失敗,去某某牙科,

根管專科醫師說自費要收.....,合不合理?』

這類各家診所收費問題,

真的別再問了,因為沒意義,

要問的是醫師給我甚麼?

花了多少時間在我的牙齒身上?

至於若是問治療後的結果和預後,

那也只有治療醫師可以回答這個問題,

因為會走到根尖切除手術這一步,

基本上,患者心裡要有數,離拔牙也就一線之隔,

若是沒有死馬當活馬醫的心態,

那對於將來的預後

可能有時會有太不切實際的期望而失望。

當然我這樣說是有些過於武斷,

因為根尖病變的嚴重程度不一,

導致出現的原因也各自不同,

自然影響到實施根尖病變手術後的成果和預後。

說到這裡,又有些離題了,

趕快回到主題:

甚麼是根尖病變〈Periapical lesion〉?

由字面上的意思簡單說就是

牙齒根尖處的牙周組織

出現急性或是慢性發炎的現象。

早在1995年Kakehahsi和其工作夥伴就以老鼠研究證明

『只有在根管內細菌存在時,

根尖周圍病灶--根尖病變才會存在』,

在根尖病變中,可以在根管中偵測到細菌,

這些細菌也會出現在鄰近的牙本質壁和牙本質小管內部。

換更簡單的說法,

想像牙齒是一個密閉的容器--例如電燈類的懸吊體,

它本來和外界是完全不相通,

有電線《身體神經系統和血循環系統的

末段部分--神經末梢、微血管、小末枝血管等

會藉由牙齒牙根尖處的開口〈根尖口〉》

進入牙齒的根管和牙髓腔內--類似電燈主體部份,

本來這些運行和外界根本毫不相干,

但不幸有一天這個空間出現裂隙

使得外界的不管是空氣、濕氣等等有機會進入,

〈在牙齒上就例如1.有蛀牙使得齒質軟化或出現孔洞,

細菌就能由此進入牙髓腔,

來自蛀牙的根管治療來自蛀牙的根管治療1來自蛀牙的根管治療2

2. 有牙周問題、牙周囊袋加深、牙周骨頭破壞過於嚴重,

細菌就有機會經由這個路徑由牙齒和牙齦交接處進入

牙周膜間隙,沿著牙根周圍的牙周膜蔓延至牙根尖處組織

,這時也可能逆行性進入牙根管及牙髓腔內,導致牙髓炎的現象出現。

來自於牙周問題產生的膿包 來自於牙周問題產生的膿包--X光片

 

3.或是牙齒就受到撞擊不管是只產生裂痕或是明顯斷裂等,

只要這個密閉空間出現孔隙,外界細菌自然有機會進入,

意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-原始口內照片 意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤

意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-1 意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-2 意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-3 意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-4 意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-5 意外撞傷後引起牙髓壞死發展成根尖病變之追蹤-6

 

4.-------〉

,當有外界的濕氣、空氣進入電燈主體

可能許多無法預期的變化就會導致電燈的短路,

內部銹蝕出現故障等,牙齒也是相同的道理。

一旦細菌有機會進到牙齒裡面,

身體接受到警訊也會產生對抗,

根管說明圖

 

根據宿主抵抗力和細菌間的毒性對抗的方式、強度大小等,

表現出來的可能是

1. 急性根尖牙周炎〈Acute apical periodontitis〉

---這時患者可能主訴牙齒碰到很痛、

覺得牙齒好像浮浮的等,會痛到迫不及待來看醫師,

但這種痛又和單純的急性齒髓炎吃冷吃熱有溫度變化才會痛,

或是會出現自發性疼痛,反正不管怎樣就是痛不同。

因為當牙齒根管內發炎已經進入牙根尖組織,

通常代表至少有大部份的牙髓已經壞死的差不多,

細菌毒性已經強到無法被限制在牙根管內。

這時醫師通常會敲診,看那顆牙齒最痛?

X光檢查在牙根尖處的放射線透性〈Radiolucency〉並不明顯。

 

2.慢性根尖牙周炎〈Cronic apical periodontitis〉

---其實臨床上我們會跟患者提到

『這顆牙有牙根尖病變出現喔!』,

通常指的是這種。它臨床基本上是無症狀的。

多數是我們做口腔檢查時,

有可能口內檢查發現某顆牙齒的顏色很奇怪,

牙齒不只變色還失去牙齒應有的光澤,

當然最後結果還是要有X光片做佐證。

在X光片上我們指給患者看的就是牙根尖處有一團黑影

,這時我們只能根據黑影的範圍大小、

邊緣的清晰完整度、顏色表現深淺等去做判別

---是單純的慢性根尖周圍炎呢?

---還是有可能會是一個真囊腫Cyst。

嚴重的根尖病變--術前X光片嚴重的根尖病變--根管術後X光片

嚴重的根尖病變--術前 嚴重的根尖病變嚴重的根尖病變-1

 

其實我很怕這樣斬釘截鐵的去做分類說明,

總會使網友非要將自己的狀況在其中求得一個位置。

在醫療臨床上,很少有絕對的說法,

總是會說『疑似』,

每次網友總會形容了半天他的症狀,

然後問我說:

「我的醫師這樣說,對嗎?」

別說甚麼都沒看到,

有可能因為錯誤的訊息而使真相差之毫釐、失之千里,

更何況就算親自看了患者,

有時也很難將患者的狀況作很明確的確診。

因為當時患者的一些表現症狀可能還不到位,

或是X光片顯示尚未清楚,

所以我才常說:

有時等待讓症狀更明確也是一種診斷。

 

當診斷發現牙齒在X光影像顯示上出現牙根尖陰影,

有可能是患者已有臨床症狀,

如牙齦處有膿包、或是牙齒有變色狀況,

或可能患者抱怨突然用手壓接近根尖位置的臉部會不舒服,

等等,這些症狀常常五花八門,不近相似。

13根尖處有膿包。13根尖處有膿包。-X 光片,未拆除牙套前。

13根尖處有膿包。-213根尖處有膿包。-1

牙套拆除後才能看清內部牙齒狀況,做進一步的評估和治療。

 

21牙套處牙齦出現膿包。46牙齦出現膿包。

 

牙齒變色 牙齒變色對照X光片20120316

牙齒變色對照X光片2015.06.01 牙齒變色對照X光片2015.06.19

也可能毫無症狀,就是不小心在檢查其他牙齒被照到,

跟患者順道一提。

不管是哪種情形,

若是患者希望進一步釐清出現的原因,

一‧我們會先找看看這顆牙是否有被補過的紀錄?

   補過蛀牙的深淺嚴重程度如何?

二、詢問病史,是否有曾經疼痛過的經驗?

但現在當然是不痛了。

若是沒有補過牙的痕跡,

那就問問是否有被撞擊過的紀錄?

是否有意外傷害的紀錄?

或者檢查一下牙齒的形狀,

是否有先天上解剖型態的缺陷等等?

三‧量量牙周囊袋的深淺,檢查牙周狀況,

看是否有牙周方面的問題?

四‧這時有的醫師也會作一些輔助性的診斷,

例如利用牙髓側定器檢查牙髓的反應靈敏度。

當然不同醫師都是有他自己的一套檢查方式,

也有他和患者溝通的方式,

也有他對患者相似狀況不同的處理方式,

無所謂對錯,只是個人的形式作風會稍有不同,

有的面對症狀積極處理,但就怕有時會太Over;

有的會比較消極,希望能更審慎,畢竟現在醫療糾紛那麼多,

醫師也不是上帝,

又不是說:我說不痛就不會痛,我說沒問題就沒問題。

常常看似簡單的蛀牙,一打開,

慘了清到牙神經露出來,馬上要做根管治療,

怎麼跟患者交代?

就算事先沒症狀的牙齒作完根管,

明明過程都很認真,封的X光看起來也很好,

偏偏患者就是不舒服,

有時更玄的是這種不舒服說不清道不明。

所以乾脆盡量不到碰,等患者自己有症狀受不了再說。

 

那當檢查出現有這種根尖病變的時候,

第一要做的就是

---傳統的根管治療,這是必要的。

多數病例,只要這個過程作得很完全多數會有不錯的結果。

但因為根尖的黑影若是來至於慢性發炎

代表的是牙根尖的骨頭處有被細菌破壞掉,

所以即使根管治療作得很成功,

黑影並不會立即消失,建議每6個月作一次X 光檢查,

若是發現黑影慢慢不見或是有縮小的趨向,則代表治療是成功的。

當然,若是患者臨床上也有牙齦膿包的出現,

膿包也會消失,不再反覆出現。

當然,患者自己的感覺也很重要,

有些案例剛做完治療時會有一段時間術後不舒服的現象,

但隨時間加長,按理這些感覺都會慢慢消失才是。

牙齦處有膿包根尖病變X光影像說明

根尖病變X光影像說明--1 根尖病變X光影像說明--2

牙齦處有膿包,治療後膿包消失。 患者經治療後膿包消失,

但X光顯示的根尖黑影,通常需經6~12個月才會有比較明顯的變化。

 

根尖病變重新治療前根尖病變重新治療後經一年追蹤

這是直接重做根管治療就有不錯效果的案例。

 

有些根尖病變在做診斷時就已經知道非手術不可,

因為根尖骨頭處的破壞範圍太大,

如果沒有外科手術進入這個病變區將這些發炎組織清除,

同時作牙根尖的逆充填,

確保牙齒根管內的東西不致滲漏出來,

有時也需要去填補骨粉

,幫助骨細胞的增生,將這個空洞重新填滿。

這個道理我們可以用很簡單的例子來說明,

大家都知道,如果有個傷口長不好,

外科醫師會把上面長不好的部分清除變成一個新生的傷口

〈這就是所謂的擴創術Debridement〉,

還有你知道為何創傷面積大要植皮嗎?

例如八里案的燒燙傷,有患者燒傷面積大,

醫師要先將壞死的組織清除,

上面可能會先蓋人造皮或是豬皮保護避免感染,

再從患者身上健康的皮膚取皮,

怎麼可能有那麼多健康的皮膚可以取,

是取一塊劃成篩狀展開像一張網,

蓋在處理過的傷口上,這樣新生的細胞才長得過去。

如果牙根尖破壞範圍小,手術時不一定要補骨粉,

但若是破壞範圍大,就必須,和植皮的道理是類似的。

 

我們身上的傷口因為看得到,所以很容易理解。

需要進一步做根尖手術的根尖病變

就像是在牙齒的根尖處有一個好不了的傷口,

需要做類似外科的擴創術,

需要補骨粉的根尖病變也就像

過大範圍的皮膚傷口需要利用植皮來讓傷口可以長好。

 

案例一:上顎前牙根尖手術。

上顎根尖手術過程1上顎根尖手術過程2 上顎根尖手術過程3 上顎根尖手術過程4 上顎根尖手術過程5 上顎根尖手術過程6

 

案例2:更嚴重的上顎前牙根尖病變。

標準的牙根尖手術是要在傳統的根管治療完成後,

經過一段時間觀察發現根尖黑影

無法縮小或消失〈發炎消失、傷口癒合〉,才去進行。

但在臨床上常見患者已經將根管治療、加強釘、牙套都作好,

也固定了,才出現症狀和根尖的病變,

這時拆牙套、加強釘、根管充填物又是一番折騰,

也怕拆除過程牙根管受損更厲害,

有時就會由牙齒尾端處去做根尖手術,直接將病變區清除,

所謂『此路不通,另尋他路』,就是這意思。

以下患者左上顎有超過6顆以上相連的長牙橋,

其實也做很久,加上原有根管治療也不是很完整,

難怪產生根尖病變這麼嚴重。

按理須將牙橋整個拆除作成臨時牙橋,

接著重新做根管治療,

接著再手術。

手術後觀察一段時間,若是病變區癒合得好,

就再作加強釘和新的牙橋。

但臨床上總有一些不是醫師可以控制的因素

----患者的意願和經濟。

所以折衷的作法就是直接做手術,

期望密封良好的根尖逆充填,

和確實清除病變區發炎組織及

骨粉的作用能讓病變區消失,

當然這就要時間來說話了。

 

根尖切除手術-術前X光片1根尖切除手術-術前X光片2

 

根尖切除手術--術前口內照片根尖切除手術--術中口內照片1 根尖切除手術--術中口內照片2 根尖切除手術--術中口內照片3 根尖切除手術--術中口內照片3-1 根尖切除手術--術中口內照片4 根尖切除手術--術中口內照片5 根尖切除手術--術中口內照片6 根尖切除手術-術前X光片3

 

網友或者或認為這樣的手術是否一定要在醫院完成?

其實不然,對有訓練的牙科醫師而言,

這跟植牙或拔水平阻生齒一樣,是個小手術,

如果醫師技術夠細緻,能合併水雷射作術中術後的消腫,

加上適當的術後護理,

患者術後並無太大的腫脹及不舒服,

至於成功率,除了醫師的技術,

患者牙齒本身的狀況和身體癒合能力也是有相關的。

 

所謂根管治療失敗,

當然指的就是患者臨床症狀一直不消失,

有可能是又出現膿包,

有可能是不舒服的症狀一直不消失

或出現不舒服的症狀?

也可能是本來沒有根尖黑影經過一段時間出現黑影,

或是本來有黑影,治療後不只未消失反而短期間有擴大的現象。

前面兩個理由,患者才會來抱怨,讓醫師不得不正視。

碰到這些問題,

如果是自己剛做好的根管治療

醫師能處理的方式

1.、就是等、觀察、給藥。

2. 再重做一次根管治療。

3. 是否有機會外科手術介入?

--根尖手術,或翻開牙齦去看病變處的牙根狀況並處理。

4.再不行,看患者是否要另尋高明。

5.拔牙。一勞永逸了。

PS .雖然我們診所有許多根尖手術的案例,

但都不是我做的,感謝郭長熀醫師提供的案例。

也要謝謝這些讓我可以和大家分享的案例,

沒有你們的無私,如何做這些解釋和溝通?

醫療的進步就在此。

創作者介紹

祐德牙醫診所

youhder 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(3) 人氣()


留言列表 (3)

發表留言
  • 鹽巴
  • 這麼好的診所到底在哪裡...找不到地址寫在哪裡啊…
  • 鹽巴,可以看我們的網站啊!台中市祐德牙醫診所台中市西屯區西屯路二段10-5號,不過最好先預約,其實我們醫師都很好,可以先不要指定,感受看跟誰的磁場比較近,我覺得醫師和患者也有緣份問題耶!
    祐德陳醫師2016.12.07

    youhder 於 2016/12/07 00:38 回覆

  • 筠
  • 醫生您好
    我的第二大臼齒最近重新製作牙套,現已裝上約兩個禮拜,這幾天咬到硬物的時候會有疼痛感,請問醫生,這是否是牙套的適應不良呢?
  • 筠,你好:
    這種問題第一時間就該去找治療醫師釐清問題,若是牙套高度和咬合的問題,調整完就症狀消失,若拖久可能會造成咬合受傷,就不好了。
    若是根管治療本身的問題,要由治療醫師根據你的X光去判斷,外人不清楚,這種問題調整牙套也沒用,醫師要根據你的情形去作處置。 祐德陳醫師2016.12.16

    youhder 於 2016/12/16 16:19 回覆

  • 訪客

  • 陳醫生你好,


    想請問一下,我左下排最後一個牙齒(臼齒)5-6年前做過根管治療並裝牙套,兩年前吃東西時牙套掉了,因嫁到別地需找當地醫生處理,當下醫生是重新根管治療,並推薦我選金屬材質好的牙套,約16000,當下沒幾天就處理好也裝上去了。但這週這顆牙痛到不行,牙套附近牙肉腫漲,連帶左臉、左邊頭都痛、輕按也痛、難已入眠。考量我有懷孕可能性,癮忍好幾天,這兩天實在受不了,先就附近牙科掛號看診,心想問題應該很小,有先告知醫師有懷孕可能性,但由於太痛,醫師還是先照局部x光以利醫師診斷,結果是牙根下方陰影,醫生是說牙根看起來都ok只是陰影處發炎,需重新找根管師治療、難度太高要自費1萬多並加上牙套1-2萬、醫師說因我上次根管沒做好導致細菌入侵發炎。隨後先開止痛加消炎藥。隔天我返回原本幫我做牙套的醫師諮詢,醫生聽我說完病情也是說牙根發炎需重新根管治療、要找根管師來用,牙套也需重做,根管治療本就不保證完全不會有細菌,就算重做也可能之後會有細菌入侵致發炎現象。從長遠來看建議我直接把牙根拔除做植牙,本人未做過植牙,也常聽人說有風險不建議植牙
    醫師想問您的意見,該重新根管做牙套,還是植牙好呢?
    又想到x光看來牙根都是好的,拔除是不是可惜了,且後面再發炎?實在太痛了,怕重道覆側
    期待您的回覆,感謝



您尚未登入,將以訪客身份留言。亦可以上方服務帳號登入留言

請輸入暱稱 ( 最多顯示 6 個中文字元 )

請輸入標題 ( 最多顯示 9 個中文字元 )

請輸入內容 ( 最多 140 個中文字元 )

請輸入左方認證碼:

看不懂,換張圖

請輸入驗證碼