祐德牙醫診所

在今年年初發表的

再談個人根管治療的相關經驗

歷經了快一年的時間，

終於要靜下心回答最後的3個問題

8. 甚麼是根尖病變？

9.何謂根尖切除手術？

10. 根管治療失敗後的下一 步，一定是拔牙嗎？

最後一個問題其中的一個答案就是

---根尖切除手術

牙科有許多治療的方式其實再長的時間也差不多，

但最大的不同是手術方式的改進、

使用器械變得更精確、

使用的手術材料改良的有更有療效和組織相容性更好，

所以我常感嘆台灣牙科的進步和世界先進國家真的同步，

但收費卻是不同步，

因為健保對牙科真的太苛刻了！

所以如果有朋友在網上再問

『我根管治療失敗，去某某牙科，

根管專科醫師說自費要收.....，合不合理？』

這類各家診所收費問題，

真的別再問了，因為沒意義，

要問的是醫師給我甚麼？

花了多少時間在我的牙齒身上？

至於若是問治療後的結果和預後，

那也只有治療醫師可以回答這個問題，

因為會走到根尖切除手術這一步，

基本上，患者心裡要有數，離拔牙也就一線之隔，

若是沒有死馬當活馬醫的心態，

那對於將來的預後

可能有時會有太不切實際的期望而失望。

當然我這樣說是有些過於武斷，

因為根尖病變的嚴重程度不一，

導致出現的原因也各自不同，

自然影響到實施根尖病變手術後的成果和預後。

說到這裡，又有些離題了,

趕快回到主題：

甚麼是根尖病變〈Periapical lesion〉？

由字面上的意思簡單說就是

牙齒根尖處的牙周組織

出現急性或是慢性發炎的現象。

早在1995年Kakehahsi和其工作夥伴就以老鼠研究證明

『只有在根管內細菌存在時，

根尖周圍病灶--根尖病變才會存在』，

在根尖病變中，可以在根管中偵測到細菌，

這些細菌也會出現在鄰近的牙本質壁和牙本質小管內部。

換更簡單的說法，

想像牙齒是一個密閉的容器--例如電燈類的懸吊體，

它本來和外界是完全不相通，

有電線《身體神經系統和血循環系統的

末段部分--神經末梢、微血管、小末枝血管等

會藉由牙齒牙根尖處的開口〈根尖口〉》

進入牙齒的根管和牙髓腔內--類似電燈主體部份，

本來這些運行和外界根本毫不相干，

但不幸有一天這個空間出現裂隙

使得外界的不管是空氣、濕氣等等有機會進入，

〈在牙齒上就例如1.有蛀牙使得齒質軟化或出現孔洞，

細菌就能由此進入牙髓腔，

2. 有牙周問題、牙周囊袋加深、牙周骨頭破壞過於嚴重，

細菌就有機會經由這個路徑由牙齒和牙齦交接處進入

牙周膜間隙，沿著牙根周圍的牙周膜蔓延至牙根尖處組織

，這時也可能逆行性進入牙根管及牙髓腔內，導致牙髓炎的現象出現。

3.或是牙齒就受到撞擊不管是只產生裂痕或是明顯斷裂等，

只要這個密閉空間出現孔隙，外界細菌自然有機會進入，

4.-------〉

，當有外界的濕氣、空氣進入電燈主體

可能許多無法預期的變化就會導致電燈的短路，

內部銹蝕出現故障等，牙齒也是相同的道理。

一旦細菌有機會進到牙齒裡面，

身體接受到警訊也會產生對抗，

根據宿主抵抗力和細菌間的毒性對抗的方式、強度大小等，

表現出來的可能是

1. 急性根尖牙周炎〈Acute apical periodontitis〉

---這時患者可能主訴牙齒碰到很痛、

覺得牙齒好像浮浮的等，會痛到迫不及待來看醫師，

但這種痛又和單純的急性齒髓炎吃冷吃熱有溫度變化才會痛，

或是會出現自發性疼痛，反正不管怎樣就是痛不同。

因為當牙齒根管內發炎已經進入牙根尖組織，

通常代表至少有大部份的牙髓已經壞死的差不多，

細菌毒性已經強到無法被限制在牙根管內。

這時醫師通常會敲診，看那顆牙齒最痛？

X光檢查在牙根尖處的放射線透性〈Radiolucency〉並不明顯。

2.慢性根尖牙周炎〈Cronic apical periodontitis〉

---其實臨床上我們會跟患者提到

『這顆牙有牙根尖病變出現喔！』，

通常指的是這種。它臨床基本上是無症狀的。

多數是我們做口腔檢查時，

有可能口內檢查發現某顆牙齒的顏色很奇怪，

牙齒不只變色還失去牙齒應有的光澤，

當然最後結果還是要有X光片做佐證。

在X光片上我們指給患者看的就是牙根尖處有一團黑影

，這時我們只能根據黑影的範圍大小、

邊緣的清晰完整度、顏色表現深淺等去做判別

---是單純的慢性根尖周圍炎呢？

---還是有可能會是一個真囊腫Cyst。

其實我很怕這樣斬釘截鐵的去做分類說明，

總會使網友非要將自己的狀況在其中求得一個位置。

在醫療臨床上，很少有絕對的說法，

總是會說『疑似』，

每次網友總會形容了半天他的症狀，

然後問我說：

「我的醫師這樣說，對嗎？」

別說甚麼都沒看到，

有可能因為錯誤的訊息而使真相差之毫釐、失之千里，

更何況就算親自看了患者，

有時也很難將患者的狀況作很明確的確診。

因為當時患者的一些表現症狀可能還不到位，

或是X光片顯示尚未清楚，

所以我才常說：

有時等待讓症狀更明確也是一種診斷。

當診斷發現牙齒在X光影像顯示上出現牙根尖陰影，

有可能是患者已有臨床症狀，

如牙齦處有膿包、或是牙齒有變色狀況，

或可能患者抱怨突然用手壓接近根尖位置的臉部會不舒服，

等等，這些症狀常常五花八門，不近相似。

牙套拆除後才能看清內部牙齒狀況，做進一步的評估和治療。

也可能毫無症狀，就是不小心在檢查其他牙齒被照到，

跟患者順道一提。

不管是哪種情形，

若是患者希望進一步釐清出現的原因，

一‧我們會先找看看這顆牙是否有被補過的紀錄？

   補過蛀牙的深淺嚴重程度如何？

二、詢問病史，是否有曾經疼痛過的經驗？

但現在當然是不痛了。

若是沒有補過牙的痕跡，

那就問問是否有被撞擊過的紀錄？

是否有意外傷害的紀錄？

或者檢查一下牙齒的形狀，

是否有先天上解剖型態的缺陷等等？

三‧量量牙周囊袋的深淺，檢查牙周狀況，

看是否有牙周方面的問題？

四‧這時有的醫師也會作一些輔助性的診斷，

例如利用牙髓側定器檢查牙髓的反應靈敏度。

當然不同醫師都是有他自己的一套檢查方式，

也有他和患者溝通的方式，

也有他對患者相似狀況不同的處理方式，

無所謂對錯，只是個人的形式作風會稍有不同，

有的面對症狀積極處理，但就怕有時會太Over；

有的會比較消極，希望能更審慎，畢竟現在醫療糾紛那麼多，

醫師也不是上帝，

又不是說：我說不痛就不會痛，我說沒問題就沒問題。

常常看似簡單的蛀牙，一打開，

慘了清到牙神經露出來，馬上要做根管治療，

怎麼跟患者交代？

就算事先沒症狀的牙齒作完根管，

明明過程都很認真，封的X光看起來也很好，

偏偏患者就是不舒服，

有時更玄的是這種不舒服說不清道不明。

所以乾脆盡量不到碰，等患者自己有症狀受不了再說。

那當檢查出現有這種根尖病變的時候，

第一要做的就是

---傳統的根管治療，這是必要的。

多數病例，只要這個過程作得很完全多數會有不錯的結果。

但因為根尖的黑影若是來至於慢性發炎

代表的是牙根尖的骨頭處有被細菌破壞掉，

所以即使根管治療作得很成功，

黑影並不會立即消失，建議每6個月作一次X 光檢查，

若是發現黑影慢慢不見或是有縮小的趨向，則代表治療是成功的。

當然，若是患者臨床上也有牙齦膿包的出現，

膿包也會消失，不再反覆出現。

當然，患者自己的感覺也很重要，

有些案例剛做完治療時會有一段時間術後不舒服的現象，

但隨時間加長，按理這些感覺都會慢慢消失才是。

患者經治療後膿包消失，

但X光顯示的根尖黑影，通常需經６～１２個月才會有比較明顯的變化。

這是直接重做根管治療就有不錯效果的案例。

有些根尖病變在做診斷時就已經知道非手術不可，

因為根尖骨頭處的破壞範圍太大，

如果沒有外科手術進入這個病變區將這些發炎組織清除，

同時作牙根尖的逆充填，

確保牙齒根管內的東西不致滲漏出來，

有時也需要去填補骨粉

，幫助骨細胞的增生，將這個空洞重新填滿。

這個道理我們可以用很簡單的例子來說明，

大家都知道，如果有個傷口長不好，

外科醫師會把上面長不好的部分清除變成一個新生的傷口

〈這就是所謂的擴創術Debridement〉，

還有你知道為何創傷面積大要植皮嗎？

例如八里案的燒燙傷，有患者燒傷面積大，

醫師要先將壞死的組織清除，

上面可能會先蓋人造皮或是豬皮保護避免感染，

再從患者身上健康的皮膚取皮，

怎麼可能有那麼多健康的皮膚可以取，

是取一塊劃成篩狀展開像一張網，

蓋在處理過的傷口上，這樣新生的細胞才長得過去。

如果牙根尖破壞範圍小，手術時不一定要補骨粉，

但若是破壞範圍大，就必須，和植皮的道理是類似的。

我們身上的傷口因為看得到，所以很容易理解。

需要進一步做根尖手術的根尖病變

就像是在牙齒的根尖處有一個好不了的傷口，

需要做類似外科的擴創術，

需要補骨粉的根尖病變也就像

過大範圍的皮膚傷口需要利用植皮來讓傷口可以長好。

案例一：上顎前牙根尖手術。

案例２：更嚴重的上顎前牙根尖病變。

標準的牙根尖手術是要在傳統的根管治療完成後，

經過一段時間觀察發現根尖黑影

無法縮小或消失〈發炎消失、傷口癒合〉，才去進行。

但在臨床上常見患者已經將根管治療、加強釘、牙套都作好，

也固定了，才出現症狀和根尖的病變，

這時拆牙套、加強釘、根管充填物又是一番折騰，

也怕拆除過程牙根管受損更厲害，

有時就會由牙齒尾端處去做根尖手術，直接將病變區清除，

所謂『此路不通，另尋他路』，就是這意思。

以下患者左上顎有超過6顆以上相連的長牙橋，

其實也做很久，加上原有根管治療也不是很完整，

難怪產生根尖病變這麼嚴重。

按理須將牙橋整個拆除作成臨時牙橋，

接著重新做根管治療，

接著再手術。

手術後觀察一段時間，若是病變區癒合得好，

就再作加強釘和新的牙橋。

但臨床上總有一些不是醫師可以控制的因素

----患者的意願和經濟。

所以折衷的作法就是直接做手術，

期望密封良好的根尖逆充填，

和確實清除病變區發炎組織及

骨粉的作用能讓病變區消失，

當然這就要時間來說話了。

網友或者或認為這樣的手術是否一定要在醫院完成？

其實不然，對有訓練的牙科醫師而言，

這跟植牙或拔水平阻生齒一樣，是個小手術，

如果醫師技術夠細緻，能合併水雷射作術中術後的消腫，

加上適當的術後護理，

患者術後並無太大的腫脹及不舒服，

至於成功率，除了醫師的技術，

患者牙齒本身的狀況和身體癒合能力也是有相關的。

所謂根管治療失敗，

當然指的就是患者臨床症狀一直不消失，

有可能是又出現膿包，

有可能是不舒服的症狀一直不消失

或出現不舒服的症狀？

也可能是本來沒有根尖黑影經過一段時間出現黑影，

或是本來有黑影，治療後不只未消失反而短期間有擴大的現象。

前面兩個理由，患者才會來抱怨，讓醫師不得不正視。

碰到這些問題，

如果是自己剛做好的根管治療

醫師能處理的方式

1.、就是等、觀察、給藥。

2. 再重做一次根管治療。

3. 是否有機會外科手術介入？

--根尖手術，或翻開牙齦去看病變處的牙根狀況並處理。

4.再不行，看患者是否要另尋高明。

5.拔牙。一勞永逸了。

PS .雖然我們診所有許多根尖手術的案例，

但都不是我做的，感謝郭長熀醫師提供的案例。

也要謝謝這些讓我可以和大家分享的案例，

沒有你們的無私，如何做這些解釋和溝通？

醫療的進步就在此。