祐德牙醫診所

那日下班經過診所另位醫師處，

瞧見他處理一位哭得唏哩嘩啦的小朋友，

媽媽就坐在治療台前方，

緊握著小朋友的手，

臉上的焦慮和不忍顯而易見。

小朋友實在哭鬧得太厲害，

根本不聽醫師和助理姊姊的勸導，

眼看治療無法順利進行，

醫師當然利誘不成、只好『威脅』，‧‧

當下媽媽有點動怒，

我也只好介入擔任起和稀泥的角色，

趕快簡單處裡一下讓小朋友離去，

因為在這種氣氛中，

想要好好讓小朋友合作看好牙，根本是不可能的任務。

還記得孩子讀中學時參加過一次班上的家長會，

其中一位家長說了一句發人深省的話，

至今還被我當作看兒童牙科的最佳座右銘。

他說：

    家長比學生還要難搞，

不是學生要學習，是家長要學習。

看小朋友時，我通常會先看家長的態度，

若是家長的態度不是站在醫師方，

是可有可無，

或是非常捨不得無法作為醫師強大的依靠，

那這類型的小朋友除非牙齒內的問題很簡單，

否則真的很難看得完美。

看了這麼多年的小朋友，

不敢說贏過兒童牙科的專科醫師，

我自認為還是有一些小小的心得可以和大家分享。

首先，看小朋友要看家長態度。

     現今的小孩真的非常聰明有眼色，

他們會去觀察父母態度，若是發現父母的態度是堅決的，'

不容妥協的，是站在醫師這邊一起對抗他的，

即使開始會有一些哭鬧，

但當他願意開始安靜聽你說話，

願意讓你將器械放進他的口內，

只要有適當的引導和治療技巧，

不要讓他感到疼痛是超過他可以忍耐的限度，

在治療途中和治療後給予適當的鼓勵和讚美，

通常治療會漸入佳境，最後成為你的模範病人。

最怕就是有些家長，

不把『你要幫他孩子治療牙齒

其實有一定的困難度需要他的幫助』這件事當作一回事，

就把你丟給心中充滿畏懼害怕的小病患，

讓你們自相殘殺，在互相『廝殺』的過程，

醫師通常是節節敗退的一方，

因為一不能罵、二不能打，

手無寸鐵，毫無籌碼，面對有理說不清，

或者根本不聽你解釋的小病患，

又怕話說重了在一旁虎視眈眈的父母會生氣，

醫師還能怎麼辦？

甚至小孩很會看臉色，看到站在一旁的父母面露不忍，

他會覺得他後方有靠，更是哭鬧不休，

在這種情境下醫師如何進行治療？

如何把治療做的完善？

加上現今醫病關係的緊張，醫師也會怕惹麻煩，

又何苦浪費那麼多時間去和小孩糾纏，

乾脆建議他們轉去兒童專科，

管他要舒眠治療或是上全麻或是綁起來等等，

就讓大醫院那些兒童專科醫師苦惱吧！

反正他們可以收高額自費或是跟健保請領高額費用。

這些說得好像很不近人情，但真的是大實話。

其實多數兒童牙科問題，

只要有了父母的配合，

給與醫師充分的信任和時間，

在基層的醫療診所都是可以進行完善的。

二、要讓小朋友事前有一定的心裡準備、

並適當的照顧到小朋友當下情緒。

我也同意一些爸媽說的：

   我們大人看牙都很害怕了，何況是小朋友？

沒錯，正因為如此，

大人害怕但至少了解治療的必要性，

再者也不敢像小朋友一樣在診台上大聲哭鬧，

摀緊嘴巴，扭來扭去，弄得醫師狼狽不堪。

所以除非小朋友已經是急性疼痛，

非要當下立刻做一些複雜的處理，

有時也不得不使用一些強迫式的辦法來讓治療完成，

我還是希望幫小朋友看牙時彼此是和諧愉快，

也希望我不是幫他看牙而已，

是教會他，讓他知道他為甚麼需要看牙，

這樣以後他才不會畏懼看牙。

通常我會先和父母溝通

----1.開始先做一些簡單的治療，

目的是讓小病患認識醫師，和醫師間先建立一些互動，

也了解一下治療過程中有可能會使用到的器械，

治療有可能會出現怎樣的感覺？

因為許多恐懼其實是來自於『未知』。

當然這些Tell—Show--Do，

都必須以孩童可以理解和接受的方式去說明和執行。

我也常會建議父母，在進行下一個治療前，

在家裡可先以故事書、卡通人物動畫等

事先讓孩子對看牙的過程和可能的感覺有些模糊的認識，

還有

不要答應他醫師不能用甚麼？或做甚麼？

因為那是醫師的事，

也不要告訴他一定不會痛，

可以說『可能會有一些不舒服』，

也就是凡事用淡化的語氣去呈現。

還有

請家長這段時間盡可能可以幫孩子刷牙

   ---這點在兒童牙科非常重要，至少我個人這樣認為。

因為口腔是很私密的範圍，

你看一些孩子連穿套頭衣服或是剪髮都會哭鬧，

就是他們潛意識中覺得被侵犯，

父母幫孩子刷牙把牙刷伸進他們口內，

讓孩子習慣有人把東西放進他們嘴巴，

也讓醫師將器械放進孩子口內這動作被他們認為理所當然。

另外若是你的孩子是容易反胃嘔吐的，

那準備看牙前最好先餓上一餐。

所以，最好不要讓小孩太晚看牙，或是等太久，

或是前面有一位已經哭鬧的小孩要盡量隔開，

這些小細節都能幫助孩子˙順利看牙。

三‧每次看牙時間不要超過30分鐘。

一開始我會找一些很間單的小蛀牙先處理，

有時父母會很急躁認為為何不處理嚴重的蛀牙？

我會反問：

    你送孩子去學東西，不是都從最簡單的學起。

如果孩子反抗或是不耐煩，盡可能先中斷治療，

下次再來，別讓他留下壞印象。

所以要治療小孩，父母醫師都要有足夠耐心跟他耗。

例外：

    如果小朋友已經出現蛀牙太嚴重，

有急性牙髓炎的疼痛症狀，那引導不成，

在必要時的一些強制手段有時也不得不然，

但我認為只要是可以靜下心聽醫師說話的孩子，

百分之八十都是可以好好合作看牙，

只有少數不得不採取強硬手段。

由這點來說，

又回歸到最基本的看牙觀念，

定期檢查，及早面對小患者口內的小問題，

以上那些令醫師、小患者、父母都苦惱的狀況就不至於發生了。

既然談到幫小朋友看牙的這些基本概念，

我想再將內容拉到比較實際和醫療相關的方面，

我個人是覺得許多網上談牙科各種醫療問題的文章，

已經有許多可以作為大家參考，

內容說白了也是大同小異，

差別點反而是在醫師操作時的態度和方法，

但這些都是要患者父母親身感受過才見真章，

無法一概而述。

所以我們也常說：

    先生緣，主人福〈台語〉。

患者要碰到一位合自己意思和可以全然信任的醫師不容易，

但相對的

醫師要碰到一位相對信任尊重醫師的患者也是要緣份的。

不抱怨了，

在之前曾寫過兩篇和兒童看牙相關的文章，

---祐德口腔加油站--兒童篇〈一〉〈二〉，

已經將兒童牙科一些醫療的基本概念闡述得很清楚，

如果有興趣的網友其實是可以去參考的，

這裡不再贅述。

這裡只針對臨床家長比較會問到

和多年看診的臨床心得做個概述：

1. 兒童期的牙齒照護。

    在健保實施多年後的今天，

如果父母再有機會讓孩子一口爛牙，真是該深刻的檢討。

---健保在預防及追蹤檢查上的機制，

每6個月

0~6歲有免費塗氟。

6~12歲有兒童定期檢查，

12歲以上有定期洗牙。

--臨床父母常會帶著5、6歲的孩子來問：

     可不可以洗牙？要不要洗牙？

我個人覺得不管是塗氟、檢查或是洗牙，

基本的概念就是醫師針對患者做一個定期性的檢查追蹤，

了解在這6個月中患者口內是否有任何異常狀況，

是否需即時處理？或是只需暫且觀察？

或是有任何『偏差』患者應該自行注意等等。

小朋友我們不會去強調洗牙，

因為就像診所剛買了新的診療台，其實它是很乾淨易維護的，

只要簡單的擦拭消毒，就會看起來『亮晶晶』--乾乾淨淨的。

小朋友牙齒上多數是牙菌斑，

我們要的是不懈怠的提醒和教導他們刷牙的方式，

不管他們是否能確實遵從？一直做就是了，

讓它無形中變成生活中一種不可或缺的習慣。

另方面就是發掘他們口內---

是否有蛀牙？--不管恆齒或是乳齒

要不要針對表面溝紋很深的乳臼齒或是

先萌發出的恆齒作預防性充填？

預防性充填或是曾被填補過的牙齒

是否要更新填補物？

是否有一些不良習慣

導致的矯正上的問題須告知父母注意？等等。

是否有一些先天或是後天

關係到牙齒更換時的排列空間問題可提早處理？

如果小朋友的牙齒真的有結石，醫師還是會去清洗，

但不會去強調洗牙這個名詞。

塗氟也是同樣道理，

臨床也常看到小朋友說在幼稚園塗氟過

又帶到診所來說要檢查，

台灣許多制度就是疊床架，

只為了消耗預算或是好像在『分贓』，

總是多頭馬車，浪費時間浪費錢又增加許多不必要的困惱。

所以臨床常會碰到父母帶著六歲以下小朋友要來檢查，

但醫師卻發現在六歲以下可以做為檢查的塗氟

被幼稚園聯合連鎖診所所謂的口腔檢查消耗掉了。

還有學校寒暑假也會發保健單要父母帶孩子來診所檢查，

在健保實施多年的今天，

我們會發現

會注意孩子口腔保健的父母

平日就已經會定時帶孩子到固定的牙科診所做檢查和維護，

根本不須學校多此一舉，

不環保

   --現在已經是倡導無紙化少用一張紙少砍一棵樹，

何況它和這些孩子平時檢查的時間並不同步，

父母為了『交作業』還要多跑一趟牙科，

老師收了這張『紙』，

只是多增加櫃子內的垃圾，真的會去看嗎？會去督促嗎？；

相反的，有人會說『因為這個動作，

可以提醒那些不重視孩子口腔衛生的父母帶孩子看牙，‧‧』

唉！多數是不可能的。

我就常碰到父母將孩子送到診所檢查填單子，

父母卻連進診間了解一下孩子˙的牙齒問題都不肯，

單子寫再多

   ---那裡那裡有蛀牙？等等，也是不會出現後續動作的。

小朋友的例行性檢查醫師通常會先塗牙菌斑顯示劑，了解患者刷牙的情形，

並示範刷牙的方式。當然對於幾乎是每半年都會準時報到的優質患者，

檢查的重點就落在

〈１〉。教過的刷牙方式執行的如何？

　　PS‧五六歲以內的患者還是希望父母一天至少有一次能幫忙刷牙，

當然幫忙的頻率和方式可以視孩子刷牙的清潔度去作調整。

在我長期追蹤的小患者多數都能養成好的刷牙習慣。

這是父母可以送給他們人生非常珍貴的禮物。

〈２〉。如果恆臼齒出現，要不要建議預防性充填？

　　PS‧並非恆齒都需要預防性充填，

所謂預防性充填換句話說－－就是沒有蛀牙補蛀牙。

是針對患者恆齒萌發後齒面有很深的溝紋，容易殘留食物殘渣及菌斑，

小孩刷牙經常只注意到前面，可能尚無能力將後方恆齒刷得很乾淨，

與其可能出現不受控制的蛀牙，不如及早預防，

以流動性樹脂將過深的溝紋或是凹洞填平，

創造出一個光滑不易卡食物的環境。

〈３〉。有沒有小蛀牙發生？補過的樹脂是否變色或是龜裂要更換？

乳兒牙套後方的恆齒出現牙縫蛀牙。

恆齒尚未長出在例行性檢查就發現有蛀牙，

這通常是一種牙齒先天發育上的缺陷造成，如果沒有及早填補追蹤，

等到小孩抱怨牙痛，有可能就是一顆根管治療的牙齒。

PS，在早年牙科口腔保健觀念不盛行的年代，

家裡的阿嬤都會說：小孩會換牙幹嘛看牙？

其實整個換牙期很長，乳齒跟恆齒並存，

特別是恆第一大臼齒約五六歲就萌發，且萌發在乳第二臼齒後方，

沒經歷掉乳牙，常會讓父母誤以為是乳齒。

如果出現上述那患者恆第一臼齒一長出就蛀牙的情形，

只要蹉跎個三四年，大約九歲十歲上下可能就需要根管治療。

何況乳牙一堆蛀牙，口內一定不易清潔，

就像家裡破爛家具一堆，就算買個新沙發擺在其中，

會好嗎？乳牙除了功能上讓小孩順利進食，

也有空間維持的作用，對美觀和發音也有影響。

以上照片都是混合齒列期乳牙和恆牙並存的狀態。

例行性檢查絕不是單純的檢查，它可以提點父母的的事實在太多了。

如果能長期並確實的做好，對孩子的幫助實在多到無法用言語來陳述。

舉以下這個例子來說明例行檢查並確實遵循醫師指示來支持我的說法。

患者出生日期９８。１２。２５今年１０歲，

１０１。８。２２初次來看診檢查，

當時我並沒想到大家緣份那麼深，

後來才知他們住在東海，實在無法想像患者媽媽願意跑那麼遠來看診。

現在回顧這幾年所做的處置，也深深感謝患者媽媽的信任。

乳牙期乳側門齒補不好，建議媽媽說作乳兒複合樹脂牙套，

二話不說就做，不過這應該也是這幾年他們唯一的自費。

以上幾張照片和X光片見證了這位小患者由六歲開始換牙，

到目前約１０歲的門牙萌發、排列狀況。

期間觀察右上正門齒掉牙後很久都沒長，

做了一個簡單的牙齦切開動作。

目前口內沒有甚麼狀況，持續追蹤中

2. 根據以往的經驗，

我真的非常支持小朋友的乳臼齒若是有

〈1〉牙縫間蛀牙，或是

〈2〉高蛀牙率的牙齒，

就是補完東邊沒多久又要補西邊這類的，或是

〈3〉做過根管治療的牙齒

這3類型的牙齒在蛀牙填補後，

確定沒問題時可以做上『乳兒牙套』，

那除了少數例外，

多數可以支持到換牙，父母醫師都不再為這顆牙煩惱。

每次我在跟父母解釋乳兒牙套的好處時，

如果剛好旁邊有他們的小孩曾作過乳牙套的，

幾乎都會插嘴告訴這些還為了要不要自費

讓孩子作乳兒牙套猶疑不決的父母

　　『該做啦！做了真的都不用再去

煩惱小孩的乳牙蛀牙了。』

為甚麼呢？

有可能小朋友的乳齒結構在做牙縫間填補是不利的，

也有可能多數時候小朋友治療時的合作度並不高，‧‧‧等等

這種種原因無形中影響了比較複雜的蛀牙填補的成功率，

所以臨床上常看到那些不到一年就又出現蛀牙或是

補綴物塌陷的情形不斷在診間重演，

我是不知他人如何？

至少對我而言，

針對小朋友的蛀牙填補是以大人的標準去對待，

因為這樣若是填補沒有超過兩年就出現崩塌或是二次蛀牙，

挫折感更是嚴重，

所以以乳牙在兒童口內只是扮演一個過渡期角色，'

醫師父母的責任是讓這些尚未替換的乳牙，

可以維持它的完整性，

並忠誠的執行--咀嚼、空間維持等功用。

不痛不腫，不找麻煩，等待換牙功成身退即可。

老一輩的觀念總認為乳牙反正會換，

蛀牙不看也沒關係----錯！錯！錯！

    乳牙蛀牙若出現在牙縫間，會塞食物，

導致牙齦紅腫流血，也會讓小朋友不喜歡進食

有纖維容易塞牙縫的肉類、蔬菜等，

養成挑食的習慣並影響他們進食的樂趣，

也相對影響他們的身體健康。

案例一，乳牙牙縫蛀牙填補。

這是一位約六歲的孩童，左下第一乳臼齒之前的補綴物破裂導致牙齦增生 ，

清除舊補綴物後還必須將增生的牙齦清除才能順利填補，

這麼辛苦的補好牙，其實心裡很清楚可能過不了多久，

小患者又可能回籠。

我想許多父母都有類似的經驗，

不管醫師如何用心仔細的填補，

好像補沒多就又出問題，

因為乳臼齒牙縫補牙的失敗率遠勝於恆臼齒。

乳兒牙套可有效率的解決牙縫蛀牙、容易塞牙縫的問題。

舉以下另個長期追蹤的例子來說明並來支持我有關乳兒牙套的想法。

以上照片說明了一位兩歲多蛀牙的小孩經過努力填補蛀牙後〈2013〉，

沒有乳兒牙套？沒有例行追蹤？

只要約兩年〈2015〉，所有的努力可能化為烏有？

第二次回診有了以上慘痛的教訓，

父母終於同意完成治療後做好乳兒牙套，

以下照片是這幾年的追蹤〈2015~2018〉

由2016~2017可觀察到門齒換牙後排列狀況

以上是2018兩次定期檢查，門牙已換完，恆第一臼齒已到定位，

乳臼齒有乳兒牙套保護，只要安心等待換牙。

做了乳兒牙套在換牙期並不會影響到小孩的換牙，

相反還因為維持很好的咀嚼功能，可以幫助順利換牙。

乳牙蛀牙若過於嚴重也是會影響牙神經，

出現急性疼痛，需要做根管治療。

乳牙牙神經發炎不處裡轉變為牙髓壞死，

比成人齒更容易出現牙齦膿包的狀況。

根據個人多年治療乳牙蛀牙的經驗和心得，

因為乳牙是過渡期的牙齒，

由6~9個月開始萌出於口腔，至約兩歲萌發完成。

約5~6歲進入混合齒列期，直至約12歲患牙結束。

〈PS ,這當然是個約數，

每個人的牙齒換牙年齡還是會有一些偏差的，

前後相差一年都算正常。〉

平均每顆牙都至少會在口內待上幾年，

用個簡單的比方，乳牙是大家先看到頭〈牙冠部份〉，

但牙根會隨年齡增長慢慢吸收，

並在將來等待後方的恆齒進行替換。

所以當我們在臨床看到嚴重的乳牙蛀牙，

須先以X光去判斷蛀牙離牙髓腔的距離，

乳牙牙髓腔通常很大，

所以口內或者父母看起來不是那麼嚴重的蛀牙，

在清除蛀牙後會影響到牙髓腔的機會其實比恆齒大得多。

如果在清除蛀牙時判斷這顆牙

有可能在未來的6~12個月出現牙髓問題，

不同於針對恆齒蛀牙抽神經保守的概念，

我會以比較積極的態度去對待乳牙的抽神經問題，

就是盡量避免未來可能的牙髓壞死出現牙齦膿包的狀況，

因為乳牙牙根是在不停的吸收狀態，

根管治療不同於恆齒可以去確認牙根長度，

可以消毒的非常完全，

所以盡量避免有細菌毒性孳生在牙髓腔內和牙根尖下方。

還有父母也常擔心乳牙抽過神經，未來的恆齒也會受影響，

這是非常錯誤的觀念。

恆齒和乳齒的牙神經是完全不相關的。

相反的乳齒恆齒就如同住在樓上和樓下的人，

乳齒有牙髓壞死長膿不處理，

當細菌毒性往牙根尖移動時，會影響到下方發育中的恆齒牙胚，

臨床上有時會發現患者只有單一顆恆齒齒面有脫鈣斑，

經常是這種原因造成。

由這裡再談到乳兒牙套在乳牙根管治療後的必要性，

因為乳牙的牙根會不停吸收變短，最後脫落，

所以在乳牙根管治療後的封填材料是不同於恆齒根管的，

恆齒根管採用的是不能吸收的永久性封填材，

要永遠維持根管內的緻密性，

避免外界的細菌、毒性等經由這個通道進入體內〈牙根尖區〉。

但乳牙根管的封填材要採用可以吸收的，

避免將來換牙後殘留於體內，

基本上它不會變硬，

所以治療後若只是簡單的銀粉或是複合樹脂填補，

萬一很快塌陷脫落，

外界的食物殘渣、牙菌斑、細菌是非常容易再進入牙根尖區，

導致根管治療的失敗，引起牙根提早吸收等。

所以乳牙根管治療並填補後，應立即裝戴上乳兒牙套，

確保這顆牙能安然過渡到換牙期。

3.即使發現恆齒換牙時出現空間不足，

恆齒排列不整，也不用慌張，

只要按時帶去讓醫師檢查，

確保口內的乳牙恆齒都沒有蛀牙，

或蛀牙都有確實做正確的處置，

也要督促孩子有正確的飲食習慣----

不要含飯，也不要只喜歡吃黏牙沒有纖維類的食物，

鼓勵孩子以富含纖維的食物為主食，

多咀嚼以利牙弓的發育，

減少後天的錯誤造成牙齒換牙空間的喪失，

其它的矯正問題就只能聽天由命留待換牙結束後再去處理。

當然凡事都會有例外的情形，

有些兒童期的牙齒排列還是會建議先做一些簡單的矯正處理，

讓後面的換牙可以更順利些，

也或者讓將來的矯正工作可以簡單些。

例如！

   門牙有反咬，可做簡單的斜面咬合板改善牙齒的咬合關係。

牙齒在正確位置讓牙根完成，減少將來的矯正困難度。

  後牙反咬經常跟牙弓的寬度有關，

可利用牙弓擴張器在左右兩半部骨頭尚未完全癒合時促進牙弓的生長，

改善後牙上下牙的咬合關係，也可以有效的減少將來的矯正困難度。

  如果門牙排列不好，影響到小朋友的社交、發音，

其實也是可以先做一些簡單的排列工作。

   如果有一些不良的口腔習慣要及早戒除，

不然也會造成一些矯正上的問題。

   如果有一些骨骼上的問題，

也可以嘗試利用不同種的功能矯正器，

希望在骨骼生長期利用生長改善上下顎骨的關係位置，

以期讓後來可能面臨的矯正問題簡單些。

諸如此類，到底該或不該做？何時做？

還是要利用定期檢查讓醫師去評估。

通常這些換牙期的矯正工作

充其量只是為了讓將來的矯正變簡單，

除了極少數很幸運的患者，

一般即使在換牙期有做一些矯正處置，

完全換牙後還是要再做一次完整的矯正工作，

才能得到令人滿意的結果。

可是有努力在某些狀況也不一定會有好結果，

如果是先天顎骨骨骼過度發育或是發育不足的問題，

也有可能做了種種努力，最後還是會需要做手術，

才能得到令人滿意的矯正結果，

那這種狀況通常會建議等青春期過後，

骨骼的成長已經穩定不再有太大的變化再去進行。

結論：

由兒童期乳牙過度到成人期的恆牙，

是一場考驗父母耐心的長期戰。

要如何讓我們的孩子擁有一口好的乳牙，

可以好好進食成長，

如何讓我們的孩子換完牙後

還是有一口可以陪伴終身健康整齊的牙齒，

沒有捷徑，

只有8個字

----定期檢查、早期治療罷了。

後記：

　　寫這樣一篇有關兒童牙齒治療觀念的文章，

當我回頭瀏覽曾有過的照片，

總感覺像在瀏覽一個個成長故事，

治療過的患者不知凡幾，

以前並沒有想到有一天會做這件事

－－－在部落格寫文章。

許多診貴的紀錄都已經流失在時光中，

即使還有更多可以分享的案例，

礙於篇幅也無法一一分享。

每次總是越寫越長，

好像在和自己對話，

有寂寞、也有心酸，

---因為許多理念無法貫徹。

當然也有快樂和自豪，

自豪那些一起成長並且現在還是會回診的患者，

見證了我家庭牙醫的理念不是空談。

其實除了這篇文章所說的，

我更想分享更多在混合齒列期有關兒童期矯正概念的想法，

但是文章真的拖太長了，下次吧！

再兩天就是新的一年2019了，

先在此期許自己和關心我們的朋友，

希望新的一年大家都能平安順利、心想事成。