我想在診間醫師會碰到的兒童牙科問題,

不外乎

1.蛀牙,由簡單到嚴重。

混合齒列期蛀牙蛀牙術後 蛀牙術前1-1

2.蛀牙蛀到牙髓有問題,引起疼痛或是腫?

或是

  沒有痛,但牙齦出現膿包---牙髓壞死、根尖病變‧‧等等。

膿包1 牙齦膿包

3.單純的牙齦腫。

  小朋友很少會有牙周的問題,

  但不刷乾淨一樣會有牙齦出血、牙齦腫等這些問題。

  特別是在換牙期,不管是乳牙或是恆齒,

  部份萌發時可能因有部分尚未退縮的牙齦覆蓋在齒面上,

這時若是清潔不好,又加上免疫力低下時,也常會讓小患者抱怨不舒服。

牙齦覆蓋齒面

4. 相關牙齦問題還有口腔潰瘍,

這些嘴破問題一部份來自於『免疫』,

但更多時候有可能是刷牙太快或是力道控制不好,

不小心牙刷撞到嬌嫩的口腔黏膜,

口內其實也是充滿細菌的地方,

那說不定第二天小朋友就喊『不想吃飯』了。

特別是會幫小朋友刷牙的父母,

當你碰到你家扭扭捏捏不肯乾脆張開嘴巴的小朋友,

一定要有耐心啊!

1-1

PS,提到兒童『嘴破』,還要特別提醒:

     只要在牙科看診有上麻醉的小朋友,治療中及治療後一段時間,

醫師助理及父母隨時都要提醒他不要咬嘴唇,

因為麻醉會讓小朋友感覺很奇怪,很想去咬看看,

又不會痛,一來二去,

就出現上面照片--很嚴重的口腔潰瘍了。

但就算碰到,爸媽也不要驚慌,只要稍稍冰敷一兩天就好了。

必要時也能塗抹口內膏,減少不舒服,但因為口內膏黏黏的,

小朋友常不喜歡。

其實防範未然,有上麻醉時多注意就不至於發生。


還有另一個牙齦會腫的問題通常是伴隨有『牙縫間蛀牙』,

這時因為很容易塞牙縫,但小朋友嘴巴小,

他們自己也不太會用牙線清除,

父母也不可能時時幫他們清乾淨,

其實要幫他們清潔徹底也有點困難,

一來二去,清不乾淨的食物纖維一直往下塞,

牙齦就腫起來了。

這種時候,『乳兒牙套』是最好的解決辦法。

乳牙牙縫蛀牙〈上顎〉1 乳牙牙縫蛀牙〈上顎〉--乳兒牙套1

PS,

臨床上其實會有些父母很納悶,

明明小朋友前幾個月才讓醫師檢查過說沒蛀牙,

怎麼轉眼間牙縫就蹦出一個洞??

要確實檢查出比較早期的牙縫蛀牙,一定要利用X光片,

但也無法說X光片上看不到就一定沒有?

因為X光片是利用緻密度的差異

去判斷牙縫間是否有出現『空洞』?

必須蛀牙時齒質脫鈣到某個程度,才方便判別。

可是現在幾乎診間用的都是『感應片』,

比較硬不太能彎折,

對於比較小、不太合作的小孩,

有時口內檢查時,

當牙齒鄰面相接處沒有懷疑的陰影被探知時,

醫師也不一定會照X光片?

就算照了也不一定能照的好?

這時我常會告訴父母:

   你們就是孩子最好的醫師,

因為可以每天接觸小孩,

當幫孩子刷牙時若發現牙縫間很容易卡牙線或食物,

請記得盡早到牙科來複查。

牙縫蛀牙


除了以上常見的問題,

剩下的就是換牙期最常碰見

會讓父母憂心忡忡的牙齒排列問題,

---也就是矯正問題。

父母常會關心他的孩子何時可以做矯正?

有關這點不同的醫師會有天差地遠的見解,

如何去評論--何為對?何為錯呢?

『醫療』的答案經常就是這樣,沒有所謂的正確答案。

特別是關於兒童換牙時,

相關於將來的牙齒要排列整齊,

關鍵點有來自先天、也有來自後天的影響。

例如,

患者牙弓本來就不大,但替換出的牙齒很大顆,

當然排列有可能會因排列空間不夠而亂。

1乳牙萌出空間不足 乳牙蛀牙


可是有的牙齒排列空間不足卻是後天的問題---

乳牙過早有了牙縫蛀牙未及時處理,

後方恆齒萌發時向前推擠喪失了空間,

或更慘的

乳牙過早就因蛀牙未好好處理被提早拔除,

又沒有利用空間維持器去維持應有的空間,

也會造成後繼齒的排列空間喪失而造成日後牙齒擁擠、錯位等。

1jpg

2

以上是同一位患者由不同的方向看乳牙過早缺失,

造成空間喪失,影響後繼齒的換牙和排列。


空間維持器空間維持器2 空間維持器1

換牙期牙齒排列問題--部份恆牙萌出空間喪失

由以上X 光片可看出乳牙除了美觀、發音、咀嚼這些主要功用外,

還扮演了很關鍵的一個角色

----做為後繼齒的領頭羊〈空間維持,讓後繼齒不至於迷走,

找不到出口,所以乳牙過早喪失,或是過晚脫落,

都會影響到後繼齒的萌發及排列〉

乳臼齒牙根吸收不完全阻礙順利換牙乳牙是最好的空間維持器。

55--拔出的乳門齒

父母若是沒有很大的把握,千萬別隨便幫孩子拔好像已經鬆脫、搖晃的乳牙。

有任何乳齒換牙的疑惑,最好的方式就是帶孩子去看醫師,由醫師去判定 。

以上的乳牙是因後繼的恆齒錯位,使得牙根不完全吸收,

還是要上麻醉才能拔除。

換牙期牙齒排列問題

換牙期的問題


除了牙弓的成長無法提供後繼齒足夠排列空間造成的問題,

還有一些是因換牙期錯誤的口腔習慣,

如長期吸奶嘴、咬下唇、長期吸手指、咬舌、咬筆等等造成。

還有一些就是本身的遺傳性,

或是自身的生長所出現的齒槽骨結構問題,

那試問除了一些後天不良的影響,

我們能盡量去預防並糾正,

那那些來自於家族上的遺傳或是個人生長的骨骼問題,

無法去預測它的量,又如何去對應?

所以針對孩子牙齒是否能排列的整齊?

是否對應在整個臉型能恰如其份?

真有點盡人事、聽天命。

舌頭位置不對2


牙齒先天的臉形會影響矯正結果


齒列矯正配合手術


6

先天缺下顎門牙先天缺下顎門牙1


我也常聽許多人會說;

    他的誰、誰、誰太早做矯正,現在都亂了。

〈指的是小學時期尚在混合齒列期,

看到門牙有牙齒亂做矯正的案例。〉

或是問

自己小孩何時才是矯正最適合的時期?


針對第一個疑問

父母第一次會深切的感受到小孩是否需做矯正的疑惑?

通常是出現在約小學一二年級門牙換牙後。

---兒童牙科針對這時期門牙萌發狀況,

有一個有趣的稱呼『醜小鴨時期』

,醜小鴨如何變天鵝?

除了老天垂憐〈父母生的好啊!〉,

還是需要父母、醫師和小患者三方長時間的努力。

乳牙期的矯正考量-4 乳牙期的矯正考量1

上顎正中門牙剛萌發時若是有縫隙、或是參差,只要咬合方向正確

〈就像走對方向的人,即使路線不同,還是有機會走到相同的目的地〉,

不太需要管他,等待即可。

但若是有錯咬,也就是牙齒的咬合方向不對,

就像走錯方向的人,越走會越離譜,最好及早做一些小矯正去改正。


換牙期牙齒排列問題--醜小鴨時期矯正期牙齒排列問題-1

以上是同一位患者在不同時期牙齒的排列改變。


在這段時間除了有門牙錯位或是反咬,

基本上最好就是先等待→

   1.等待問題更為明朗化。或是

   2.等待最好的時機介入一小部份矯正工作,

     改善當下看到的問題。或是

  3.利用功能性矯正器去得到一些生長上的助力,

    或是減少先天遺傳造成骨骼結構的影響。

等待生長給我們的答案。

4.等待孩子的個性更為成熟,更理解他對矯正的需求,

   還有矯正所能給予他的幫助。

我一直覺得『等待』其實也是一種避免出錯的治療方式之一。

正因為不管醫師如何解釋,

患者父母都會認為即使在小學門牙亂,做完矯正,

不管是怎樣進行?

--部份或是全口;

固定〈在牙齒上上矯正器〉或是活動〈功能性矯正器〉。

在看到當下可能那些亂的牙齒排列整齊,

父母都會以為以後應該可以高枕無憂了,

殊不知第一期矯正僅止於解決當下看到的問題,

並創造一個更好的環境,

後續尚未萌發的牙齒可以萌發、好好排列,

這是我們樂於看見的狀況。

可是往往事與願違,

因為換牙是很長期的問題,

尚未萌發出的牙齒不僅僅只面臨空間排列問題?

也有可能這些尚未萌出的牙齒在齒槽骨內

本就有錯位〈牙胚位置錯誤〉,

即使有足夠空間也不代表就能排整齊。

兒童換牙期的問題

右上的犬齒跑錯位置,跑到小臼齒應萌發位置的頰側。

未命名 - 犬齒錯位


也有可能有一些發育上的障礙〈例如有多生牙阻擋、

也可能包在牙胚外的牙齦或是foiical〈胚膜〉太厚,鑽不出來?

乳牙期的矯正考量3-3-1

牙齒出不來

也有可能就是不知原因?

也有可能有先天缺牙?

也有可能單純的就是其他尚未萌出的恆齒太大顆,

牙弓在發育中增加的空間不足以容納它們?

牙齒排列問題2


更有可能患者先天骨骼型態〈臉形、鼻型、下巴、

上下牙弓的齒槽骨、嘴形等等就是不好看,

不是發育過度、就是不足,

例如有戽斗、暴牙、或是深咬、或是開咬、或是笑齦、

或是短唇或是下巴太長等等,

總之,

這些骨骼上的結構讓即使牙齒排整齊,也是不好看的。

所以除了極少極少數的例外,

在混合齒列換牙期做過了第一次矯正的患者,

多數還是須在所有恆齒萌發後再度評估,

看是否進行第2次真正完整的的矯正?

當然若是在這時期發現患者問題是骨骼結構大於牙齒排列,

那奉勸還是再等,

等青春期過後看是否要進行手術+齒列矯正?


針對第二個問題

上面已給了一部份答案

  --等待。

等待最適合的時機。

那何謂最適合的時機?

除了一些將來可能會讓矯正變得更困難的牙齒錯位問題,

,或是牙弓發育不足等,

最好還是等所有的恆齒都替換完成,

這樣一次解決所有牙齒排列問題,

也避免父母出現第一個疑問那樣的誤解。

另外,

矯正常有要不要拔牙的問題,

等所有牙齒替換完成,

再決定該不該拔牙?應該拔那顆牙?會比較好判定。

更重要的是

患者人格特質更成熟,合作度更高,

矯正絕不是醫師自己的事,

很多時候還是需要有患者的合作,

一個不合作、刷不乾淨,教他戴頭帽戴橡皮筋也不理你,

要他不要咬硬物也不聽,三天兩頭掉扣子或線跑出來刺到等,

這樣的矯正對醫師和患者都會是一場災難。

所以父母問我何時矯正比較好?

我會建議

等牙齒都換好,大約小六進國一

或是進高一都是不錯的時間。

因為一般矯正期約2~3年,

剛好避開將來國三或是高三要大考很忙的時間。

即使這時矯正尚未完成,應該也已經穩定不太會出狀況。

當然更大做矯正也沒關係,

可是等到大學或是工作,還是會有各式各樣的不方便。

還有生長可以給予的助力也會消失。

但世事都有兩面,無法一概而論,

若是考慮的是合作度及刷牙的清潔度,

那年紀大些一定是比較好的。

所以

當父母問我現在做矯正和以後做有沒有差別?

我也會開玩笑說

  『最大的差別是現在你付錢,以後他付錢』。

不過

前面提到的例外

就是有牽涉到可能手術的案例,

一定要等青春期過後骨骼結構穩定比較恰當。

牙齒排列問題1

這樣一位患者,當然小一些做矯正會比骨骼成長穩定後要來的佔便宜,

因為長大後可能只能選擇拔牙來排列牙齒。

但是如果孩子的合作度不足,會很頭大,

因為醫師和父母永遠不可能完全幫忙刷牙,

面對每次來看診時髒兮兮的牙齒,

面對層出不窮的蛀牙,

如果剛好患者齒質又不佳,有齒質先天脫鈣的問題,

矯正不管對醫師父母或是患者都是一場災難,

如何安全過關,真是挑戰醫師的智慧。


後記:

   寫完上一篇有關兒童牙齒處理的相關文章,

因為拉拉雜雜總是無法將心裡的想法表達得很完整,

又礙於文章篇幅越拖越長,只好暫停。

那時是2018年最後一天,心裡因為又有助理年後異動,

覺得很惆悵,也沒心情。

可是過了一個年,

總是覺得自己的文章沒有收尾,

掛在心中好不難過,

算了,

人生本就處處難過關關要過,

糾結甚麼呢?

還是先將這篇文章農曆年前還有點時間做個結尾,

也不枉費自己前面費了那麼多力氣,

希望看到這兩篇文章的朋友都能喜歡。

PS .若不喜歡趕快跳過就好,

但還是可以看看我對這些路過的朋友所給予

獨屬於2019年的祝福。

2018年過去就過去,好的壞的都說拜拜;

2019年充滿了未知,但也充滿了希望,

鼓起勇氣,再度敞開心懷,迎接一個充滿挑戰的2019年。

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