祐德牙醫診所

我想在診間醫師會碰到的兒童牙科問題，

不外乎

1.蛀牙，由簡單到嚴重。

2.蛀牙蛀到牙髓有問題，引起疼痛或是腫？

或是

  沒有痛，但牙齦出現膿包---牙髓壞死、根尖病變‧‧等等。

3.單純的牙齦腫。

  小朋友很少會有牙周的問題，

  但不刷乾淨一樣會有牙齦出血、牙齦腫等這些問題。

  特別是在換牙期，不管是乳牙或是恆齒，

  部份萌發時可能因有部分尚未退縮的牙齦覆蓋在齒面上，

這時若是清潔不好，又加上免疫力低下時，也常會讓小患者抱怨不舒服。

4. 相關牙齦問題還有口腔潰瘍，

這些嘴破問題一部份來自於『免疫』，

但更多時候有可能是刷牙太快或是力道控制不好，

不小心牙刷撞到嬌嫩的口腔黏膜，

口內其實也是充滿細菌的地方，

那說不定第二天小朋友就喊『不想吃飯』了。

特別是會幫小朋友刷牙的父母，

當你碰到你家扭扭捏捏不肯乾脆張開嘴巴的小朋友，

一定要有耐心啊！

PS,提到兒童『嘴破』，還要特別提醒：

     只要在牙科看診有上麻醉的小朋友，治療中及治療後一段時間，

醫師助理及父母隨時都要提醒他不要咬嘴唇，

因為麻醉會讓小朋友感覺很奇怪，很想去咬看看，

又不會痛，一來二去，

就出現上面照片--很嚴重的口腔潰瘍了。

但就算碰到，爸媽也不要驚慌，只要稍稍冰敷一兩天就好了。

必要時也能塗抹口內膏，減少不舒服，但因為口內膏黏黏的，

小朋友常不喜歡。

其實防範未然，有上麻醉時多注意就不至於發生。

還有另一個牙齦會腫的問題通常是伴隨有『牙縫間蛀牙』，

這時因為很容易塞牙縫，但小朋友嘴巴小，

他們自己也不太會用牙線清除，

父母也不可能時時幫他們清乾淨，

其實要幫他們清潔徹底也有點困難，

一來二去，清不乾淨的食物纖維一直往下塞，

牙齦就腫起來了。

這種時候，『乳兒牙套』是最好的解決辦法。

PS，

臨床上其實會有些父母很納悶，

明明小朋友前幾個月才讓醫師檢查過說沒蛀牙，

怎麼轉眼間牙縫就蹦出一個洞？？

要確實檢查出比較早期的牙縫蛀牙，一定要利用X光片，

但也無法說X光片上看不到就一定沒有？

因為X光片是利用緻密度的差異

去判斷牙縫間是否有出現『空洞』？

必須蛀牙時齒質脫鈣到某個程度，才方便判別。

可是現在幾乎診間用的都是『感應片』，

比較硬不太能彎折，

對於比較小、不太合作的小孩，

有時口內檢查時，

當牙齒鄰面相接處沒有懷疑的陰影被探知時，

醫師也不一定會照X光片？

就算照了也不一定能照的好？

這時我常會告訴父母：

   你們就是孩子最好的醫師，

因為可以每天接觸小孩，

當幫孩子刷牙時若發現牙縫間很容易卡牙線或食物，

請記得盡早到牙科來複查。

除了以上常見的問題，

剩下的就是換牙期最常碰見

會讓父母憂心忡忡的牙齒排列問題，

---也就是矯正問題。

父母常會關心他的孩子何時可以做矯正？

有關這點不同的醫師會有天差地遠的見解，

如何去評論--何為對？何為錯呢？

『醫療』的答案經常就是這樣，沒有所謂的正確答案。

特別是關於兒童換牙時，

相關於將來的牙齒要排列整齊，

關鍵點有來自先天、也有來自後天的影響。

例如，

患者牙弓本來就不大，但替換出的牙齒很大顆，

當然排列有可能會因排列空間不夠而亂。

可是有的牙齒排列空間不足卻是後天的問題---

乳牙過早有了牙縫蛀牙未及時處理，

後方恆齒萌發時向前推擠喪失了空間，

或更慘的

乳牙過早就因蛀牙未好好處理被提早拔除，

又沒有利用空間維持器去維持應有的空間，

也會造成後繼齒的排列空間喪失而造成日後牙齒擁擠、錯位等。

以上是同一位患者由不同的方向看乳牙過早缺失，

造成空間喪失，影響後繼齒的換牙和排列。

由以上X 光片可看出乳牙除了美觀、發音、咀嚼這些主要功用外，

還扮演了很關鍵的一個角色

----做為後繼齒的領頭羊〈空間維持，讓後繼齒不至於迷走，

找不到出口，所以乳牙過早喪失，或是過晚脫落，

都會影響到後繼齒的萌發及排列〉

乳牙是最好的空間維持器。

父母若是沒有很大的把握，千萬別隨便幫孩子拔好像已經鬆脫、搖晃的乳牙。

有任何乳齒換牙的疑惑，最好的方式就是帶孩子去看醫師，由醫師去判定 。

以上的乳牙是因後繼的恆齒錯位，使得牙根不完全吸收，

還是要上麻醉才能拔除。

除了牙弓的成長無法提供後繼齒足夠排列空間造成的問題，

還有一些是因換牙期錯誤的口腔習慣，

如長期吸奶嘴、咬下唇、長期吸手指、咬舌、咬筆等等造成。

還有一些就是本身的遺傳性，

或是自身的生長所出現的齒槽骨結構問題，

那試問除了一些後天不良的影響，

我們能盡量去預防並糾正，

那那些來自於家族上的遺傳或是個人生長的骨骼問題，

無法去預測它的量，又如何去對應？

所以針對孩子牙齒是否能排列的整齊？

是否對應在整個臉型能恰如其份？

真有點盡人事、聽天命。

我也常聽許多人會說；

    他的誰、誰、誰太早做矯正，現在都亂了。

〈指的是小學時期尚在混合齒列期，

看到門牙有牙齒亂做矯正的案例。〉

或是問

自己小孩何時才是矯正最適合的時期？

針對第一個疑問

父母第一次會深切的感受到小孩是否需做矯正的疑惑？

通常是出現在約小學一二年級門牙換牙後。

---兒童牙科針對這時期門牙萌發狀況，

有一個有趣的稱呼『醜小鴨時期』

，醜小鴨如何變天鵝？

除了老天垂憐〈父母生的好啊！〉，

還是需要父母、醫師和小患者三方長時間的努力。

上顎正中門牙剛萌發時若是有縫隙、或是參差，只要咬合方向正確

〈就像走對方向的人，即使路線不同，還是有機會走到相同的目的地〉，

不太需要管他，等待即可。

但若是有錯咬，也就是牙齒的咬合方向不對，

就像走錯方向的人，越走會越離譜，最好及早做一些小矯正去改正。

以上是同一位患者在不同時期牙齒的排列改變。

在這段時間除了有門牙錯位或是反咬，

基本上最好就是先等待→

   1.等待問題更為明朗化。或是

   2.等待最好的時機介入一小部份矯正工作，

     改善當下看到的問題。或是

  3.利用功能性矯正器去得到一些生長上的助力，

    或是減少先天遺傳造成骨骼結構的影響。

等待生長給我們的答案。

4.等待孩子的個性更為成熟，更理解他對矯正的需求，

   還有矯正所能給予他的幫助。

我一直覺得『等待』其實也是一種避免出錯的治療方式之一。

正因為不管醫師如何解釋，

患者父母都會認為即使在小學門牙亂，做完矯正，

不管是怎樣進行？

--部份或是全口；

固定〈在牙齒上上矯正器〉或是活動〈功能性矯正器〉。

在看到當下可能那些亂的牙齒排列整齊，

父母都會以為以後應該可以高枕無憂了，

殊不知第一期矯正僅止於解決當下看到的問題，

並創造一個更好的環境，

讓

後續尚未萌發的牙齒可以萌發、好好排列，

這是我們樂於看見的狀況。

可是往往事與願違，

因為換牙是很長期的問題，

尚未萌發出的牙齒不僅僅只面臨空間排列問題？

也有可能這些尚未萌出的牙齒在齒槽骨內

本就有錯位〈牙胚位置錯誤〉，

即使有足夠空間也不代表就能排整齊。

右上的犬齒跑錯位置，跑到小臼齒應萌發位置的頰側。

也有可能有一些發育上的障礙〈例如有多生牙阻擋、

也可能包在牙胚外的牙齦或是foiical〈胚膜〉太厚，鑽不出來？

也有可能就是不知原因？

也有可能有先天缺牙？

也有可能單純的就是其他尚未萌出的恆齒太大顆，

牙弓在發育中增加的空間不足以容納它們？

更有可能患者先天骨骼型態〈臉形、鼻型、下巴、

上下牙弓的齒槽骨、嘴形等等就是不好看，

不是發育過度、就是不足，

例如有戽斗、暴牙、或是深咬、或是開咬、或是笑齦、

或是短唇或是下巴太長等等，

總之，

這些骨骼上的結構讓即使牙齒排整齊，也是不好看的。

所以除了極少極少數的例外，

在混合齒列換牙期做過了第一次矯正的患者，

多數還是須在所有恆齒萌發後再度評估，

看是否進行第2次真正完整的的矯正？

當然若是在這時期發現患者問題是骨骼結構大於牙齒排列，

那奉勸還是再等，

等青春期過後看是否要進行手術+齒列矯正？

針對第二個問題

上面已給了一部份答案

  --等待。

等待最適合的時機。

那何謂最適合的時機？

除了一些將來可能會讓矯正變得更困難的牙齒錯位問題，

，或是牙弓發育不足等，

最好還是等所有的恆齒都替換完成，

這樣一次解決所有牙齒排列問題，

也避免父母出現第一個疑問那樣的誤解。

另外，

矯正常有要不要拔牙的問題，

等所有牙齒替換完成，

再決定該不該拔牙？應該拔那顆牙？會比較好判定。

更重要的是

患者人格特質更成熟，合作度更高，

矯正絕不是醫師自己的事，

很多時候還是需要有患者的合作，

一個不合作、刷不乾淨，教他戴頭帽戴橡皮筋也不理你，

要他不要咬硬物也不聽，三天兩頭掉扣子或線跑出來刺到等，

這樣的矯正對醫師和患者都會是一場災難。

所以父母問我何時矯正比較好？

我會建議

等牙齒都換好，大約小六進國一

或是進高一都是不錯的時間。

因為一般矯正期約2~3年，

剛好避開將來國三或是高三要大考很忙的時間。

即使這時矯正尚未完成，應該也已經穩定不太會出狀況。

當然更大做矯正也沒關係，

可是等到大學或是工作，還是會有各式各樣的不方便。

還有生長可以給予的助力也會消失。

但世事都有兩面，無法一概而論，

若是考慮的是合作度及刷牙的清潔度，

那年紀大些一定是比較好的。

所以

當父母問我現在做矯正和以後做有沒有差別？

我也會開玩笑說

  『最大的差別是現在你付錢，以後他付錢』。

不過

前面提到的例外

就是有牽涉到可能手術的案例，

一定要等青春期過後骨骼結構穩定比較恰當。

這樣一位患者，當然小一些做矯正會比骨骼成長穩定後要來的佔便宜，

因為長大後可能只能選擇拔牙來排列牙齒。

但是如果孩子的合作度不足，會很頭大，

因為醫師和父母永遠不可能完全幫忙刷牙，

面對每次來看診時髒兮兮的牙齒，

面對層出不窮的蛀牙，

如果剛好患者齒質又不佳，有齒質先天脫鈣的問題，

矯正不管對醫師父母或是患者都是一場災難，

如何安全過關，真是挑戰醫師的智慧。

後記：

   寫完上一篇有關兒童牙齒處理的相關文章，

因為拉拉雜雜總是無法將心裡的想法表達得很完整，

又礙於文章篇幅越拖越長，只好暫停。

那時是2018年最後一天，心裡因為又有助理年後異動，

覺得很惆悵，也沒心情。

可是過了一個年，

總是覺得自己的文章沒有收尾，

掛在心中好不難過，

算了，

人生本就處處難過關關要過，

糾結甚麼呢？

還是先將這篇文章農曆年前還有點時間做個結尾，

也不枉費自己前面費了那麼多力氣，

希望看到這兩篇文章的朋友都能喜歡。

PS .若不喜歡趕快跳過就好，

但還是可以看看我對這些路過的朋友所給予

獨屬於2019年的祝福。

2018年過去就過去，好的壞的都說拜拜；

2019年充滿了未知，但也充滿了希望，

鼓起勇氣，再度敞開心懷，迎接一個充滿挑戰的2019年。