祐德牙醫診所

在牙科看診中，

除了基本的洗洗牙、補補蛀牙、

處理一些牙齒周遭組織或牙齦相關小問題、

當然還有

可悲的做到手抽筋的根管治療，

或是

不是快到幾分鐘就Game Over

就是慘了！踢到鐵板的拔牙工作等等，

牙科還有另一個重頭戲就是

----假牙膺復方面的問題。

雖然常在部落格的留言中

有朋友問我『他個人的假牙相關問題』，

但通常針對這類問題我常有一種

『櫻桃小丸子3條線』--要怎麼回答呀？這種GG。

因為我總認為牙醫師老實說跟裝潢包商

或是往好聽說和設計師是一個工作內容，

如果一間破破爛爛的房子，

有人請設計師去估價要花多少錢？怎麼修改？

我想還是要經過親自看過→粗步溝通

業主想要甚麼？可以花多少預算？

→做出簡單設計圖再經過一次次的溝通、討論等

才會有一個比較明確的答案。

更可悲的是最好的設計稿

又常會被業主的個人要求或是預算改得七零八落。

或許會有失落 、也或許會有遺憾，

但在一次次的妥協中尋求比較適合患者的治療方式，

在這些過程中我想一定會有成長的。

隨著年齡的增長，

看事情的角度往往會和以前有稍許不同，

但是身為牙醫師該重視的東西我想是不會變的

----只要患者能夠信任，

一定要盡自己的所能做好牙齒把關的工作。

我想沒有一個牙醫師是全能的，一定各有所長，

每次去聽演講或是和一些年輕醫師說話，

他們的努力和想法總讓我有一種『長江後浪推前浪』，

『青出於藍更勝藍』的感慨，

但是既然在牙科路上走了那麼久，

雖然沒有傲人的學經歷，

但由患者身上所學習到的還是有一些的，

我想之後在部落格上有關牙科的發文，

希望能是借由一些臨床患者的資料

提出個人對這些患者治療上的想法，

這些想法不見得為患者所採納，

也不見得可以得到其他牙醫師的認同，

就如不同設計師對同一設計案提出各自的想法，

借由這些討論我想可以讓看到文章的朋友多一些思考

----牙科除了治療患者那些疼痛或是填補

或是顯而易見大家都一樣的治療外，

變化最多端的就是患者主訴問題處理後口內的一些膺復問題。

這些問題去面對的方式絕不是三言兩語可以說清楚，

也不是醫師說了算或是患者說了算，

也不是非這樣做不可，

也不是這樣做就一定會最好。

牙科工作最重要的精神就是溝通、說明中，

找出『患者想要』和『應該比較適合患者』這兩點間的平衡。

案例舉例說明：

   這是我最近碰到的患者，女性、68歲。

求診目的：

      做一副舒適美觀的假牙。

患者口內牙齒狀況真的很糟，

問：是否已經配戴有活動假牙？〈上顎有，下顎沒有。〉

問：會考慮植牙嗎？

因為口內剩餘牙齒整理過所能保留的牙齒顆數、分佈，

實不足以讓我們憑之製作出一副好用舒適的活動假牙。

針對這類患者，

有時即使不能有預算或是條件

植多顆牙做成固定假牙，

但在適當的地方植入一兩顆人工植體

來支撐活動假牙所需的穩定度和舒適度是有很大幫忙的。

可是患者一口拒絕，她說她絕不植牙，

她的需求很簡單，做一副好看舒適的活動假牙。

天啊！好看是很容易，但『舒適』？？？

只能看患者心裡對『舒適』兩個字的認定標準了。

牙科醫師最大的痛苦就是--

   患者做假牙之前甚麼都沒關係，

   做假牙之後甚麼都有關係。

---碰到彼此認知差距過大的患者，

常會有悔不當初---

當初為何沒堅決推掉這個Case的念頭出現？

但牙醫師的人生總是在這種不間斷的後悔

又僥倖過關中慢慢老去。

好ˋ言歸正傳‧‧‧‧

以上是患者口內現狀。

治療計畫一：

   上下顎活動假牙。--如果不願多花錢，

就採用台中市政府補助老人活動假牙專案。

但老實說，我本人是不願做的，因為不想和稀泥，

也不想每天被患者坐在診間等調整假牙或是抱怨。

〈我想我已經老得不應該再忍受這些了吧？？〉

但我也更佩服我們診所的其他醫師，

他們都能本著服務的精神幫這些老人家做服務。

就患者口內現狀，只將下顎最糟的右下第一小臼齒拔除

←←←就算患者不肯拔牙〈許多年紀大的患者要拔他的牙，

簡直像要他命一樣。〉，也建議要拔。

原因：

  下顎就現狀只能做活動假牙，且是兩側後牙黏膜支持的方式，

主要牙鈎環位置若放在下顎左下犬齒和右下第一小臼齒。

右下第一小臼齒可能沒多久就會承受不了咀嚼力的負載，

而搖晃得更厲害，甚至提早拔除影響整副下顎活動假牙的使用期限。

題外話：

台中市政府補助老人活動假牙的立意是好的，

但就如政府的許多政策很僵化，

沒有變通性，也沒有考慮到接受者真正需要的是甚麼？

許多來做老人補助活動假牙的患者，

當下口內牙齒的狀況都非常差，

除了一些健保可以做的補牙、拔牙等，

多少還是可能需要其他一些自費項目的牙套或是植體，

或是幫助讓活動假牙可以穩固的其他裝置等，

這樣才能讓活動假牙發揮最好的功用。

可是政府的規定只要在假牙製作中跟患者收取其他自費費用，

便形同犯規，會受罰。

可是政府提供的費用根本不足以來支付這一切，

所以通常只能就現狀給患者一副好看但不一定好用的活動假牙。

我個人覺得如果政府可以將同樣的經費以同樣數額補貼給需要的患者，

讓患者可以憑之更輕鬆的去製作更適合自己的假牙，

不是更有效果嗎！

以上做法的

優點：簡單，不花甚麼費用。

缺點：肯定不好用。而且如果不同時將下顎門牙

那幾顆磨耗很嚴重的牙齒拔除〈補助假牙可以做的〉

或是以牙套改變外型〈老人補助假牙不許〉，那美觀也會受影響。

再者，

上顎左側的長牙橋已經製作很久，姑不論X光片如何？

光由口內就可見就牙橋邊緣的問題，

如果可以還是會建議拆除牙套看清楚裡面再做。

右上殘餘的犬齒牙根已經蛀牙很嚴重，

除去蛀牙可能會低於生理限度允許的牙齦高度，

若想保留利用必須花時間金錢處理。〈老人假牙不允許〉

舉例說明活假牙鉤環對支柱牙的長期影響---

治療計劃二：

那既然老人活動假牙有許多問題，

那還有哪些膺復方式可以考慮？

〈記住患者決不接受植牙喔！，但假牙的預算可以增加〉

考量點：

希望這副假牙是患者這輩子必須做的最後一副假牙，

當然還是希望有一天患者願意接受植牙

來讓活動假牙的穩定度和維持性更理想。

先整理口內牙齒，留下最適合的牙根來利用。

上顎舊的牙橋拆除，看清楚裡面是否有可利用的牙根‧？

上顎右側那顆犬齒殘根如果患者不願花時間金錢整理是可以拔除，

雖然拔掉在這裡植牙或是

保留牙根做根管+牙冠增長+Copping+Post

----之後這兩種方式都可以在這裡加裝精密連接體

或是磁鐵增加假牙的維持性和穩定度，

但若是患者不願意花這些精力和金錢要拔掉，

也不見得是壞事，

因為拔牙後會讓這位置齒槽骨適度的萎縮，

將來在做上顎全口假牙時比較不會造成干擾和更容易排牙。

的確，針對這患者，

上顎是可以只做傳統全口活動假牙的，

只要努力一些應該還是可以達到一定的維持性和穩定度。

但下顎建議患者保留下顎兩顆犬齒的牙根

→截斷，做根管治療，以Copping+Post保護牙根不要蛀牙，

在上面放置精密連接體或是磁鐵，

幫助下顎全口假牙的穩定性和維持性。

PS .

同樣的全口假牙下顎永遠比上顎困難，

主要問題就在下顎有舌頭會干擾活動假牙，

而且下顎的全口假牙覆蓋齒槽骨面積比較小，

可以形成的假牙密封性會比較差。

所以只要是下顎的全口假牙想要有好的結果，

保留適當的牙齒或是利用一兩顆植牙來幫助假牙維持性，

所帶來的功效遠比上顎全口假牙重要。

還有因為患者想要一副美觀的活動假牙，

如果硬要保留下顎前牙那幾顆破破爛爛歪歪倒倒的牙齒，

不只會增加一些不必要的費用和時間

〈這幾顆牙若要保留當然必須做治療和牙套，

但牙根又不是很穩，且牙齒移位，

固定牙套又是一顆顆算錢，以後萬一壞了，

還要再做一次活動或是全口假牙，

在假牙使用的時效性好像不怎樣划得來。

所以我才會建議患者

拔除下顎除了兩側的犬齒外其他的牙齒，

主要就是要得到更為永久的假牙時效性，

和減少所需花費的費用。〉

以上是對這位患者最初步的治療計劃評估，

但，其實我最建議的是

上顎：

   拆除牙套。拔除13、23位置的犬齒殘根置換成植體，

再在兩側第二小臼齒位置加種兩顆植體，

製作全口活動假牙。

下顎：

   可保留兩顆犬齒截斷處理加裝精密連接體〈前文已說明過〉

，同樣在兩側第二小臼齒或第一大臼齒位置〈視齒槽骨狀況〉

加種兩顆植體，再製作全口活動假牙。

這樣的做法就可以美觀和假牙的舒適性、功能性及

將來使用的長久性皆兼顧了。

但是患者有患者的想法，最好不一定是最適合患者，

在治療的原則上永遠還是要以患者的意願為優先。

後記：

1.本來想在這篇文中寫兩個不同類型的案例，

後來發現要用文字解釋清楚一個案例，

醫師的想法、和與患者交鋒的過程，

實在是太困難了。

或者是我的寫作能力太差，

總擔心不能完全解釋清楚我對案例的思考和想法，

總擔心看的人看不懂，會誤解其中的意涵，

所以另一個還是留待下次。

2.由這樣一個案例的思考和說明中，

我想多數網友應該能理解你們在部落格詢問我個人的假牙問題，

為何我會顧慮無法給予滿意的答案，進而拒絕回答了。

要解釋一個有『各種想法、做法的可能』，

同時也需要優缺點互比，讓患者理解並進而接受的情況，

即使是專業〈更何況聽的幾乎是非專業〉，

單一文字說明是不足夠的，

有時需借用他人的案例

〈多數是很難找到相同的案例，僅能類似〉，

有時也需借助手邊一些實際的模型、樣品或是圖片等，

來讓患者更理解你的想法，還有可以給他甚麼東西？

又有甚麼限制？

還必須由和患者的對談中去揣摩

患者心裡到底想要甚麼？

能接受甚麼？

和你之間的想法認知有多少落差？

這些若是沒有顧及到，

就很容意在將來彼此的合作中產生問題，

所以對於一個患者可能需花費大量金錢、

時間、和精力去完成的案例，

醫師方所需承受的壓力其實並不亞於患者。

3.之前在部落格留言中有朋友對於植牙持很排刺的態度，

甚至認為我會提植牙是因為為了賺錢為出發點，

認為做了植牙就是一條不歸路。

針對這點，我左思右想還是無法認同這位朋友的觀點。

直到現在，我還是認為『植牙』只是讓醫師患者

在處理牙齒問題時多了一個選擇，

無所謂好壞或是該不該？

如果患者口內缺牙狀態不足以讓他得到他想要的東西，

那請問要怎樣做呢？

沒有一樣東西可以被保證永遠不壞不需再置換，

即使所謂的彈性牙或是牙橋等等，

內裡支持它的牙齒也是可能出問題的。

那植牙會壞嗎？

當然會，一定要有適當的維護和追蹤才能延長它的壽命。

再說又太多，像發牢騷了，

好吧，下一個案例就不會有那樣多廢話，

只要我有心情就會再提出來分享分享。

這是一個美好溫暖的早晨，

等一下要去附近公園抓超夢，

真希望抓得到。祝你我都好運！！