祐德牙醫診所

案例討論二：26歲女性。

其實這不是我的患者，只是剛好在農曆年後值班中

碰到的緊急處理案例。

患者是因為右上正門齒急性牙髓炎痛，

之前有補過一個很大的蛀牙洞，

應該是當時就已經有影響到牙神經，

可能症狀變嚴重到患者無法忍受，

才急忙找家診所處理一下。

臨床中這類型患者很多。

我總是奇怪，

怎麼會有人可以年紀輕輕就把牙齒搞得這樣糟？

還不會想去好好治療。

後來接觸各式各樣的患者越多後，

我越能理解他們的問題點。

---一開始是不知道事情的嚴重性、

接著，

怕痛、怕麻煩、得過且過，鴕鳥心態，

最後，

真的是沒預算、花不起費用去處理了。

基本上牙齒在沒有正常照護的情形下，

會在很年輕就糟成這樣的，

多數起因於牙齒先天上的問題

---齒質鈣化不全。

這類型牙齒就算精心照護，

蛀牙率都比一般牙齒高。

多高呢？打個比方，

別人一天刷一次牙都比他們一天刷四次牙還OK 。

當然齒質鈣化不全就如我們談糖尿病、

高血壓、牙周病等這類問題，

其可能嚴重度的層次有很大差別，

所以希望大家看到這個名字不用過度去對號入座。

舉例 ：

   如果6歲齒才萌發出一半就已經出現有很大的蛀牙，

是患者清潔問題？還是牙齒本身瑕疵問題？

我想牙齒本身問題應該大於清潔問題。

以上兩照片為同一患者長期追蹤。

但若是牙齒本身已經不好，

又沒有正確的口腔照護知識和習慣，

那一定會增加問題的嚴重性。

患者常會說：

我一天刷好幾次牙也不吃糖，

為何每次檢查醫師還是說我有蛀牙？

那事出必有因--

首先你齒質一定不可能太好？

或者你刷牙並不到位？

或者醫師每次檢查後告知問題，

你並沒有真正面對並解決問題，

那問題如何會自行消失？

---再怎樣糟的牙齒只要有適當的照護，

早期面對問題，按時追蹤，定期更新，

絕不可能會在這樣年輕糟成這樣。

回歸這些點，

我發現會把牙齒弄得很嚴重的人，

除了先天牙齒的問題外，

更重要的是沒有後天適當的追蹤照護，

放任自己的問題越來越嚴重，

到最後又礙於可能花一大筆費用更不敢去面對，

最後才會走進這條不歸路。

每次我看到這些案例，雖然明知不是我的患者，

還是會不由自主在心中構思

---如果這位患者我要處理該怎樣做最好呢？

注意喔！是我心中認為最好的方式，沒有妥協。

PS ，對於診所的學弟妹，我常鼓勵他們

--看每個患者都要用全口可以處理的方式去看，

特別是一些口內亂七八糟有考慮要做假牙的患者，

擬定治療計畫，可以做出第一、第二、第三等選項，

去跟患者說明分析，每種計劃的優缺點。

當然多數時候，

患者經常會礙於預算上的壓力，

無法選擇最好的方式。

也可能多數時候，

患者只是到處問問、比比價，‧‧‧

你會覺得很無力，覺得一直在做白工，

但是沒關係，通過這樣一次次的演練，

可以在下一個患者的案例中，

心中呈現更明朗、更為成熟的想法，

這也是一件非常有趣的事。

針對這位患者〈案例討論二〉，

我當下的想法如下：

PS‧當然這些想法也可能隨著牙齒治療中的狀態，

和患者接觸、了解患者需求、想法、預算等等，

而一再做修正。

口內假牙的製作，只要牽涉的範圍越廣，

所需預算越高時，那就如做房屋裝潢，

設計圖也可能會根據實際狀況去做變動的，

但大方向不會變。

治療計畫一：

牙齒排列亂常是齒質鈣化不全、牙周病患者，

對後續牙齒的清潔維護，增加許多變數。

對於假牙製作的品質也會產生很大的影響。

在一個需要牽涉要許多不同治療方式才有可能完整的治療計劃中，

治療順序永遠要遵守以下大原則：

一般牙科治療〈如基本洗牙、蛀牙填補、根管、牙周狀況改善等〉

→矯正治療〈改變牙齒的排列方式會有助於後續牙齒的追蹤照護，

更重要是在後續有假牙膺復工作時，可提高假牙設計品質和美觀，

簡化假牙製作，甚至減少假牙顆數等〉

→美白療程〈若有需要，就出現在這個段落〉

→假牙膺復工作，永遠是最後的步驟。

→後續追蹤維護。

〈再好的治療也需要好的追蹤維護去延長它的成果，

如果有磨牙問題需要咬合板，

或是矯正過需要維持器，

建議所有膺復工作完成後再做，免得不合。〉

基於上述理由，

若是我建議這位患者，我會遵循以下方式：

1.先拔除所有無法保留的爛牙根。

變數：

有考慮將來植牙即拔即種的牙根，

可能會先處理保留。

將來矯正治療計劃中可能須暫時利用

來做矯正拉力的牙齒也會先暫時保留。

2.所有蛀牙和舊的補牙都必須重新整理過，

以確保在矯正過程不會有突然的疼痛

或是蛀牙讓我需停止矯正工作來處理。

3.開始矯正工作。

4. 若是患者下顎後牙將來考慮是植牙，

在矯正中途，下顎前方牙排列整齊時要先植牙，

等一段時間再接臨時假牙，

讓患者後牙的咬合關係可以確立。

5.後續其它膺復假牙工作。

治療計畫二、三等，

其實就是將全面完整的治療的項目，

根據患者預算逐次刪除。

另一項可以有效減低患者費用預算

就是落在將來膺復假牙的材質、製作方式、數量等。

當然，醫療也是很現實的，花甚麼費用得甚麼東西，

感覺也很殘酷。

後記：

上次提到案例一-

-想要做一付舒適美觀的活動假牙。

隨著治療的進行，

慢慢來分享箇中細節和患者反應，

相信對一些有需要做到類似活動假牙的朋友，

或者在決定如何做時？

也有可能得到一些啟發。

根據多年和患者交鋒的經驗，

我發現不管醫師如何仔細周到、

甚至不厭其煩的解釋，

患者似乎都聽懂了？

但有可能它只是糢糢糊糊的似懂非懂，

更慘的是他可能完全是狀況外，

因為他認為這是你醫師的責任，

既然交給你，你就有義務要做好,

等到接觸到成品，

一般會出現兩種反應

---1. 抱怨雖有，但至少會努力接受，

在一而再的調整、適應中，

又出現兩種不同的結果--

1〉終於接受並且適應，並且覺得還不錯。

→這是醫師願意看到最好的結果。

---2.〉醫師和患者都經歷了許多的時間去做調整，

患者也努力去適應，

但可能患者對假牙的期望值

和當初醫師所給予的說明理解上差距過大，

最後患者放棄繼續到診所做調整

〈醫師當然會鬆一口氣〉，

最後假牙又變成患者口袋中的收藏品。

---2.從患者一拿到假牙就是醫師災難的開始，

患者完全不願去理解、適應，

只是一直在抱怨。

每天開診就會發現患者無預警出現在診間，

醫師只好在看診空檔撥出少許時間，

將假牙東修修西調調，‧‧‧

好吧！回去再適應。

這樣的過程一直持續到患者不是終於接受，

就是終於放棄。

以前在報章上看過一則新聞

『有位低收入戶好不容易存了6萬元去做副活動假牙，

結果不如預期，憤而在那診所前自殺‧，‧‧‧』

←有點誇張，是吧？可以去Google，

就說明了活動假牙製作前對患者的心理建設和

事後的服務態度和調整功力非常重要。

特別是從來沒戴過活動或是全口假牙的人，

在開始要真正涉入牙齒治療前，

讓患者不要對未來假牙有過大的期望，

往往是將來成功的關鍵。

←因為心理上有了最壞的打算，反而感覺好像還好，

從而更願意去接受和適應，結果當然會比較好。

例如必須截肢装義肢的人，

從接受一雙不屬於自己的義肢，

到可以運用自如，

這中間所需經過的訓練和忍耐及接受，

正如同從未裝過活動或是全口假牙的人，

一夕間從固定式牙齒變成活動式須取下戴上，

進食時還會左右滑動，

會對齒槽骨黏膜產生磨擦力的義齒

可能都會要經歷相似過程。

在接受這位不做台中市老年補助假牙，

但也不願利用植牙患者的委託開始，

我隨時都在煩惱：

要如何讓患者可以在相對不利的口腔條件下

得到一副我自認為還不錯的假牙？

善用患者口內那些殘餘的牙齒是我們唯一的利點。

因為患者左上有5顆相連的舊牙橋，牙齒狀況不明，

考慮一拆除舊牙橋原有上顎的活動假牙即不能配戴，

在處理裡面牙齒的過程，

患者可能會有一段時間變成『無齒之徒』，

別說進食，連基本美觀都是問題，

所以建議患者先印模做好臨時全口假牙，

只要一拆除舊牙橋

或是拔掉口內殘根等待傷口癒合期間，

或是不得不切斷口內殘餘牙齒做精密牙扣期間等等，

都能馬上擁有初步的全口假牙，

獲得暫時性的美觀和咀嚼功能。

另外就是讓患者可以先感受和適應一下

→何謂全口假牙？

當然，剛開始一定不可能舒服，

異物感會很重，好像口內塞滿東西，講話可能不靈活，

進食只能先從軟、少籤維、切成小塊的食物開始，

黏膜在適應初期也可能會有某些部份受到磨擦產生潰瘍，

須不停的做假牙調整→適應→調整，直至習慣。

還有也需教導患者改變咀嚼食物的方式

---兩側後牙同時使用，避免單側受力，

造成假牙和黏膜間的真空被破壞。

〈即使是永久性全口假牙還是要經過這些步驟和適應〉

只是先使用臨時性全口假牙可以提早讓患者經過親身感受，

了解自身條件限制下佩戴全口假牙可能會出現的各種問題，

有助於他決定是否要在製作永久性假牙時，

多花費用、時間，

同時利用殘餘牙齒加裝精密性牙扣，

或是植牙在某個必要位置來增加假牙的穩定和維持性。

---PS .很不幸，患者至今能堅持已見，絕不接受植牙。

但幸運的是，

患者的忍耐度和適應度在配戴臨時全口假牙時，尚佳。

PS .第2個案例只是臨床剛好看到有感而發，所以不會有續集。

但下次卻可以用幾個已經做好或是正在行中的案例，

來說明這些牽涉到很多術式的治療方式 ，應該很有趣。

另外，針對第一個案例，隨著治療的進行，

也能藉著臨床醫師和患者的互動，讓一些現階段可能會做到

活動或是全口假牙的朋友，有一些借鏡可以參考，

請大家再次耐心等候。

。