案例討論二:26歲女性。

其實這不是我的患者,只是剛好在農曆年後值班中

碰到的緊急處理案例。

患者是因為右上正門齒急性牙髓炎痛,

之前有補過一個很大的蛀牙洞,

應該是當時就已經有影響到牙神經,

可能症狀變嚴重到患者無法忍受,

才急忙找家診所處理一下。

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臨床中這類型患者很多。

我總是奇怪,

怎麼會有人可以年紀輕輕就把牙齒搞得這樣糟?

還不會想去好好治療。

後來接觸各式各樣的患者越多後,

我越能理解他們的問題點。

---一開始是不知道事情的嚴重性、

接著,

怕痛、怕麻煩、得過且過,鴕鳥心態,

最後,

真的是沒預算、花不起費用去處理了。


基本上牙齒在沒有正常照護的情形下,

會在很年輕就糟成這樣的,

多數起因於牙齒先天上的問題

---齒質鈣化不全。

這類型牙齒就算精心照護,

蛀牙率都比一般牙齒高。

多高呢?打個比方,

別人一天刷一次牙都比他們一天刷四次牙還OK 。

當然齒質鈣化不全就如我們談糖尿病、

高血壓、牙周病等這類問題,

其可能嚴重度的層次有很大差別,

所以希望大家看到這個名字不用過度去對號入座。

舉例 :

   如果6歲齒才萌發出一半就已經出現有很大的蛀牙,

是患者清潔問題?還是牙齒本身瑕疵問題?

我想牙齒本身問題應該大於清潔問題。

脫鈣早期蛀牙

早期蛀牙

以上兩照片為同一患者長期追蹤。


但若是牙齒本身已經不好,

又沒有正確的口腔照護知識和習慣,

那一定會增加問題的嚴重性。

患者常會說:

我一天刷好幾次牙也不吃糖,

為何每次檢查醫師還是說我有蛀牙?

那事出必有因--

首先你齒質一定不可能太好?

或者你刷牙並不到位?

或者醫師每次檢查後告知問題,

你並沒有真正面對並解決問題,

那問題如何會自行消失?

---再怎樣糟的牙齒只要有適當的照護,

早期面對問題,按時追蹤,定期更新,

絕不可能會在這樣年輕糟成這樣。


回歸這些點,

我發現會把牙齒弄得很嚴重的人,

除了先天牙齒的問題外,

更重要的是沒有後天適當的追蹤照護,

放任自己的問題越來越嚴重,

到最後又礙於可能花一大筆費用更不敢去面對,

最後才會走進這條不歸路。

2


2012.10.06患者狀況記錄


每次我看到這些案例,雖然明知不是我的患者,

還是會不由自主在心中構思

---如果這位患者我要處理該怎樣做最好呢?

注意喔!是我心中認為最好的方式,沒有妥協。

PS ,對於診所的學弟妹,我常鼓勵他們

--看每個患者都要用全口可以處理的方式去看,

特別是一些口內亂七八糟有考慮要做假牙的患者,

擬定治療計畫,可以做出第一、第二、第三等選項,

去跟患者說明分析,每種計劃的優缺點。

當然多數時候,

患者經常會礙於預算上的壓力,

無法選擇最好的方式。

也可能多數時候,

患者只是到處問問、比比價,‧‧‧

你會覺得很無力,覺得一直在做白工,

但是沒關係,通過這樣一次次的演練,

可以在下一個患者的案例中,

心中呈現更明朗、更為成熟的想法,

這也是一件非常有趣的事。


針對這位患者〈案例討論二〉,

我當下的想法如下:

PS‧當然這些想法也可能隨著牙齒治療中的狀態,

和患者接觸、了解患者需求、想法、預算等等,

而一再做修正。

口內假牙的製作,只要牽涉的範圍越廣,

所需預算越高時,那就如做房屋裝潢,

設計圖也可能會根據實際狀況去做變動的,

但大方向不會變。

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治療計畫一:

牙齒排列亂常是齒質鈣化不全、牙周病患者,

對後續牙齒的清潔維護,增加許多變數。

對於假牙製作的品質也會產生很大的影響。

牙齒不整齊導致容易蛀牙


在一個需要牽涉要許多不同治療方式才有可能完整的治療計劃中,

治療順序永遠要遵守以下大原則:

一般牙科治療〈如基本洗牙、蛀牙填補、根管、牙周狀況改善等〉

→矯正治療〈改變牙齒的排列方式會有助於後續牙齒的追蹤照護,

更重要是在後續有假牙膺復工作時,可提高假牙設計品質和美觀,

簡化假牙製作,甚至減少假牙顆數等〉

→美白療程〈若有需要,就出現在這個段落〉

→假牙膺復工作,永遠是最後的步驟。

→後續追蹤維護。

〈再好的治療也需要好的追蹤維護去延長它的成果,

如果有磨牙問題需要咬合板,

或是矯正過需要維持器,

建議所有膺復工作完成後再做,免得不合。〉

基於上述理由,

若是我建議這位患者,我會遵循以下方式:

1.先拔除所有無法保留的爛牙根。

變數:

有考慮將來植牙即拔即種的牙根,

可能會先處理保留。

將來矯正治療計劃中可能須暫時利用

來做矯正拉力的牙齒也會先暫時保留。

2.所有蛀牙和舊的補牙都必須重新整理過,

以確保在矯正過程不會有突然的疼痛

或是蛀牙讓我需停止矯正工作來處理。

3.開始矯正工作。

4. 若是患者下顎後牙將來考慮是植牙,

在矯正中途,下顎前方牙排列整齊時要先植牙,

等一段時間再接臨時假牙,

讓患者後牙的咬合關係可以確立。

5.後續其它膺復假牙工作。


治療計畫二、三等,

其實就是將全面完整的治療的項目,

根據患者預算逐次刪除。

另一項可以有效減低患者費用預算

就是落在將來膺復假牙的材質、製作方式、數量等。

當然,醫療也是很現實的,花甚麼費用得甚麼東西,

感覺也很殘酷。


後記:

上次提到案例一-

-想要做一付舒適美觀的活動假牙。

隨著治療的進行,

慢慢來分享箇中細節和患者反應,

相信對一些有需要做到類似活動假牙的朋友,

或者在決定如何做時?

也有可能得到一些啟發。

根據多年和患者交鋒的經驗,

我發現不管醫師如何仔細周到、

甚至不厭其煩的解釋,

患者似乎都聽懂了?

但有可能它只是糢糢糊糊的似懂非懂,

更慘的是他可能完全是狀況外,

因為他認為這是你醫師的責任,

既然交給你,你就有義務要做好,

等到接觸到成品,

一般會出現兩種反應

---1. 抱怨雖有,但至少會努力接受,

在一而再的調整、適應中,

又出現兩種不同的結果--

1〉終於接受並且適應,並且覺得還不錯。

→這是醫師願意看到最好的結果。

---2.〉醫師和患者都經歷了許多的時間去做調整,

患者也努力去適應,

但可能患者對假牙的期望值

和當初醫師所給予的說明理解上差距過大,

最後患者放棄繼續到診所做調整

〈醫師當然會鬆一口氣〉,

最後假牙又變成患者口袋中的收藏品。

---2.從患者一拿到假牙就是醫師災難的開始,

患者完全不願去理解、適應,

只是一直在抱怨。

每天開診就會發現患者無預警出現在診間,

醫師只好在看診空檔撥出少許時間,

將假牙東修修西調調,‧‧‧

好吧!回去再適應。

這樣的過程一直持續到患者不是終於接受,

就是終於放棄。

以前在報章上看過一則新聞

『有位低收入戶好不容易存了6萬元去做副活動假牙,

結果不如預期,憤而在那診所前自殺‧,‧‧‧』

←有點誇張,是吧?可以去Google,

就說明了活動假牙製作前對患者的心理建設和

事後的服務態度和調整功力非常重要。

特別是從來沒戴過活動或是全口假牙的人,

在開始要真正涉入牙齒治療前,

讓患者不要對未來假牙有過大的期望,

往往是將來成功的關鍵。

←因為心理上有了最壞的打算,反而感覺好像還好,

從而更願意去接受和適應,結果當然會比較好。

例如必須截肢装義肢的人,

從接受一雙不屬於自己的義肢,

到可以運用自如,

這中間所需經過的訓練和忍耐及接受,

正如同從未裝過活動或是全口假牙的人,

一夕間從固定式牙齒變成活動式須取下戴上,

進食時還會左右滑動,

會對齒槽骨黏膜產生磨擦力的義齒

可能都會要經歷相似過程。


在接受這位不做台中市老年補助假牙,

但也不願利用植牙患者的委託開始,

我隨時都在煩惱:

要如何讓患者可以在相對不利的口腔條件下

得到一副我自認為還不錯的假牙?

善用患者口內那些殘餘的牙齒是我們唯一的利點。

因為患者左上有5顆相連的舊牙橋,牙齒狀況不明,

考慮一拆除舊牙橋原有上顎的活動假牙即不能配戴,

在處理裡面牙齒的過程,

患者可能會有一段時間變成『無齒之徒』,

別說進食,連基本美觀都是問題,

所以建議患者先印模做好臨時全口假牙,

只要一拆除舊牙橋

或是拔掉口內殘根等待傷口癒合期間,

或是不得不切斷口內殘餘牙齒做精密牙扣期間等等,

都能馬上擁有初步的全口假牙,

獲得暫時性的美觀和咀嚼功能。

另外就是讓患者可以先感受和適應一下

→何謂全口假牙?

當然,剛開始一定不可能舒服,

異物感會很重,好像口內塞滿東西,講話可能不靈活,

進食只能先從軟、少籤維、切成小塊的食物開始,

黏膜在適應初期也可能會有某些部份受到磨擦產生潰瘍,

須不停的做假牙調整→適應→調整,直至習慣。

還有也需教導患者改變咀嚼食物的方式

---兩側後牙同時使用,避免單側受力,

造成假牙和黏膜間的真空被破壞。

〈即使是永久性全口假牙還是要經過這些步驟和適應〉

只是先使用臨時性全口假牙可以提早讓患者經過親身感受,

了解自身條件限制下佩戴全口假牙可能會出現的各種問題,

有助於他決定是否要在製作永久性假牙時,

多花費用、時間,

同時利用殘餘牙齒加裝精密性牙扣,

或是植牙在某個必要位置來增加假牙的穩定和維持性。

---PS .很不幸,患者至今能堅持已見,絕不接受植牙。

但幸運的是,

患者的忍耐度和適應度在配戴臨時全口假牙時,尚佳。

王王1


PS .第2個案例只是臨床剛好看到有感而發,所以不會有續集。

但下次卻可以用幾個已經做好或是正在行中的案例,

來說明這些牽涉到很多術式的治療方式 ,應該很有趣。

另外,針對第一個案例,隨著治療的進行,

也能藉著臨床醫師和患者的互動,讓一些現階段可能會做到

活動或是全口假牙的朋友,有一些借鏡可以參考,

請大家再次耐心等候。



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