祐德牙醫診所

引言：

活髓治療〈VPT--Vital Pulp therapy〉

源自於以前臨時填補的觀念，

對於很深的蛀牙，

擔心在清除蛀牙過程中，

有風險出現牙髓腔裸露

讓口內細菌進入，

從而引發一連串牙髓發炎反應。

或是蛀牙過深

填補後出現明顯術後敏感不適等問題，

在清除蛀牙過程需維持一個相對無菌的環境，

且先用一種對牙髓無刺激性的生化材料〈MTA或Biodentin〉

填補一段時間，若期間無症狀，

再清除部分臨時填補材料，

更換上比較永久性的填補材料，如複合樹脂等，

當然以後若有需要，

也能製作更有持續性的永久譍復物，

如部分牙套或是牙套等，來維持活髓治療的成果。

結論是，

以前若是有10顆需要做根管治療的牙齒，

經過活髓治療的介入〈有正確診斷〉，

可以有效的降低需要根管治療的顆數至2~3顆。

也就是說活髓治療根據牙齒狀況，

可以有百分之70~80的成功率。

案例一：

 

案例二：〈我的第一顆活髓治療紀錄2021.02.02〉

 

案例三：

 

從第一顆活髓治療〈2021.02.02〉到現在也經過兩年以上，

我想是時後來談談這種治療的心得報告。

我常跟患者說，

我個人覺得

『現在醫療的進步是

---觀念的進步、技術的進步、

材料的進步和機器設備的進步。」

例如，

以前聞癌色變，

但現在許多種癌症都有了不同的治療方式，

不一定就能在治療後永保安康，

但至少讓患者生命延續，

多了許多希望還是可以的。

例如，

即便是貴為蔣介石、蔣經國總統之流，

在沒有植牙的年代，

沒有牙齒，

就只能尋求活動或是全口假牙等譍復裝置來恢復咀嚼功能。

但現在有了植牙，

患者只要齒槽骨條件夠，身體狀況OK,

加上經濟條件夠，

他可以有【不同】的選擇，給自己更好的東西。

在牙科日常，

每天面臨的患者有百分之80以上，

不是要洗牙，就是要補蛀牙

可是患者蛀牙若不是有定期檢查，

加上醫療意識足夠，

懂得小病就醫，懂得補牙也是要定期更新這些道理，

會讓患者感受到蛀牙風險，

並願意克服看牙恐懼來尋求補牙的蛀牙，

其實往往都已經範圍很大，狀況很糟。

臨床上，

患者主訴要補牙的蛀牙極少有機會是小蛀牙，

不是患者感覺到曾經補過的牙齒有東西脫落，

變成一個大洞？

就是患者已經會痠、會不舒服？

面對突然來看診要求要補牙的患者，

我常會問：

醫師從沒看過你的蛀牙狀況，

你怎麼會認為蛀牙就一定可以馬上補呢？

有可能牙齦很糟，一碰就出血，

這樣補牙好比在下雨天油漆外牆，

大家都知道行不通啊？

還是你認為補起來就好，

不管底下邊緣是否密合？是否會有滲漏？

不管會不會沒多久就掉下來？

 

再者，

我常給患者看他的蛀牙，裡面烏漆媽黑，‧‧

我也問患者

『你自己覺得這樣都不需要清除變質的東西，

直接補上沒關係嗎？』

那如果沒有事先溝通好，

醫師清除蛀牙後發現牙神經裸露，

變成要馬上做根管治療

〈要花更多時間，患者要受更多罪，

事後還可能需花更多金錢去做術後譍復物‧‧‧〉

真的會沒有機會出現醫療糾紛？

我想在現在這種醫療意識高漲的時代，

醫師不可能這樣做的。

 

即使在以前，

每次面對一顆可能以前補過需要重補的牙齒，

或是一顆來看牙時，狀況看起來比較嚴重些的牙齒，

在補蛀牙前

醫師都必須做事前的風險告知，

讓患者明白

補牙是把牙齒的缺損補起來，

但不代表補完患者一定沒有問題，

如果蛀牙範圍太深，

即使當下沒有影響到牙神經，

也有很大的機會補完患者會出現冷熱敏感，

或是吃東西咬到某些位置不舒服的情形，

雖然不見得牙神經一定有問題，

但有可能蛀牙太深離牙神經太近，

對外在的『感知』--如溫度、咬力等變得敏感，

這些問題常常是我們以前在補過很深的蛀牙後，

患者經常會回來抱怨的問題。

 

案例四：剛萌出不久的大臼齒蛀牙嚴重

案例五：剛萌出不久的大臼齒蛀牙嚴重

 

即使當下沒有問題，

對於很深的蛀牙填補，

也有很大的機會在經過一段時間出現牙神經發炎

〈突然沒有理由痛起來---急性齒髓炎〉，

或是牙神經壞死

〈突然有一天牙齒碰到就痛，

或是牙齦出現膿包---齒髓壞死〉，

甚至有可能完全沒症狀，

但某天檢查時

在X光片上看到牙根尖出現黑影

〈牙根尖的骨頭被壞死牙髓產生的細菌毒性破壞〉，

以上種種都是以前在醫師補蛀牙時很怕會碰到的術後問題，

因為接著就是耗時耗勁的根管治療。

 

其實活髓治療和我們以前的臨時填補是同一類的治療方式，

最大的差別是

1. 填補時的環境

--『活髓治療』要在接近相對無菌的狀態下進行。

理由：

我們臨床健保照的X光片只是2D，平面的，

只能做為參考蛀牙清除前，

蛀牙可能波及到牙髓腔的機會？

但真正牙髓腔的大小範圍，

並無法非常精確的利用平面、2D的X光片判讀出來。

也就是說，

清除蛀牙時隨時都有出現牙髓腔被波及的風險，

即使是一個眼睛不可能看出來的小裂隙，

唾液中一隻小細菌侵入，

後續的一連串發炎反應，

牙髓充血〈可逆性發炎現象〉

→轉變為牙髓急性發炎〈不可逆性發炎現象〉

或直接跳過急性發炎，轉變為慢性發炎，

終至成為牙髓部分壞死，

最後全部壞死，

有可能患者抵抗力弱，

突然發現患齒的牙齦長膿包，

或是乾脆整個牙齦腫起來？

也可能毫無動靜，

哪天例行性檢查，怎麼患齒出現根尖病變？

〈這就是由蛀牙變為需要根管治療的不歸路〉。

 

牙醫師和患者終其一生在努力甚麼？

兩件事，

1.父母賜予你的牙齒，盡量保持它原有的完整性，

----不要蛀牙。

即使有蛀牙也要早期填補、定時更新，

避免蛀牙範圍隨時間變大。

即使很不幸當意識到牙齒重要性要好好照顧牙齒時，

蛀牙的範圍已經相對嚴重，

那就要盡力維持它牙神經的活性

------這就是今天我們要推廣『活髓治療VPT』的主要目的。

2. 父母賜予你的牙齒，盡量保持它牙周組織和牙齒關係的完整性，

----不要在成年後，甚至步入老年期和牙周病牽扯上。

---這是另一個章節，不在這裡囉嗦。

 

其實活髓治療的方式，

類似於以前牙科蛀牙填補碰到比較深的蛀牙，

會先做『臨時填補』

也就是在清除蛀牙後，

不會馬上用複合樹脂或是銀粉等直接填補物來填補，

會先用『IRM』之類的臨時填補材先填補一段時間，

有的還會在填補前先用『Dycal』一種氫氧化鈣的材料先打底。

如果在等待的時間內沒有出現任何不適的症狀，

之後再移除一部份填補材料後，

再用複合樹脂或是銀粉做比較永久性填補。

可是以前臨床上

我看到許多做臨時填補的牙齒，

會發現醫師根本沒有先清除完蛀牙，

那這樣的臨時填補又有甚麼用處呢？

充其量只是醫師看到蛀牙時，

一‧可能沒有時間、精力去說明處理，

就用個簡單的臨時填補材料將患者蛀洞塞住，

反正也還不痛？

二‧可能醫師害怕蛀牙太深，

一清除就變成根管治療，

可是，

在和患者諮詢時

感受不到患者能夠理解後續可能出現的風險，

以上這點也常是『醫師不敢往下進行』很重要的原因。

但患者來了，總要有個Ending ,

那就不要動裡面，

先用個簡單的臨時填補物簡單塞住，

反正對患者而言，

蛀洞不見了，

那管裡面有沒有清乾淨？

那管補的東西有沒有很精準，很光滑細緻？

 

好！

觀念的進步

—活髓治療是延續以前臨時填補的觀念，

只是在做法上更為加強相對無菌的觀念。

它最重要的是

材料的進步---

一種對於牙髓更又保護力和沒有刺激性的材料的出現〈MTA或Biodentin〉。

一開始，兩種材料我都使用過，

後來就只使用Biodentin，

不是MTA材料不好，

PS . MTA是目前根管病變要進行牙根尖手術時，

在做根管逆充填很常採用的一種材料，

由此就可知它的生物相容性很高和對組織的刺激性很低。

但它最大的問題就是1.超級貴。2.操作性差。

至少在我個人使用時的經驗是如此，

所以後來我都使用Biodentin。

 

我常想，

廠商推出一種新式的材料

推廣時，一定告訴我們它是好的

，可是每種被研發出的材料還是需要經過時間的考驗，

才能知道它的效果是否真像廠商聲稱的那樣有療效？

這在醫療上是不得不經過的一個過程。當然不是拿患者來做實驗，

一種新材料或是新技術或是新機器等的研發，

一定有它被研發的理由存在，

一定是現存的東西有不足處，

想要找出更好的方法、材料或是技術或是設備？

就因為以前太多因為蛀牙太深變成根管治療的情形，

而根管治療過程的繁雜〈特別是後牙區〉

和術後多年可能出現的問題

也一直困擾著患者和醫師，

所以我個人真的很高興現在又有一種新的選擇，

可以有效的減低根管治療的機會，

那為何不鼓勵患者去嘗試看看呢？

案例六：

以下3張圖表都是同一位患者，

從第一次因為右上第一大臼齒破一個洞

開始他第一顆活髓治療，

因患者想要將口內牙齒問題做一次比較完整的整理，

故陸續更新許多舊填補物，比較深的就先做活髓治療，

避免影響牙神經。比較簡單的就直接重埔新的複合樹脂。

期間，右下第一大臼齒〈原有根管治療和牙套〉突然痛起來，

患者選擇重新做根管治療。

目前只剩患者接受進一步的牙套或是部分牙套等較永久性的譍復物，

以維持活髓治療那些牙齒的永久性。

〈因多數做活髓治療的牙齒都是蛀牙範圍又深又大的，

即使外面再度填補複合樹脂，因長期咀嚼力或是再一次續發性

蛀牙，也可能讓活髓治療的成果煙消雲滅，

畢竟活髓治療只是當下清除蛀牙時盡量保護牙神經的活性，

減少根管治療的風險。

不是說治療後，

就再也不會出現蛀牙或是補綴物崩裂的可能。

還有這位患者是比較前期治療的患者，

所以在清除完蛀牙準備填補時，

發現第一大臼齒近心牙側也有隱藏的牙縫蛀牙，

當時因害怕波及有可能露出的牙髓腔裂縫？

又想事後還會再填補複合樹脂，那時再處理。

所以當下就沒管。

不過若是重新來過，我應該會一起處理。

所以，才說永遠都在學習中。

 

從2021.02.02開始地一顆活髓治療，

這兩年多做過的患齒不知有多少？

統計一下，

我發現只有3顆變成根管治療，

一顆是兩年前做的，

最近在檢查患者牙齒發現那位置的補牙有問題，

打開後才知道已經牙髓壞死，

重點是患者這期間沒有任何症狀？

〈案例二〉第一位做活髓治療的患者2021.02.02起，

前後接受兩次1415〈右上第一第二小臼齒〉

和2425〈左上第一第二小臼齒〉

 

另一顆，更讓我對X光片的判斷產生疑慮，

這位患者也是在定期檢查發現有牙縫蛀牙〈約2年沒看牙齒〉，

看X光片是比較深，但也還好〈至少和之前許多案例相比〉，

但經過兩年的試驗，

知道活髓治療有很大的機會

讓我擺脫以前填補比較深的蛀牙，

術後患者回來抱怨會痠的機會，

我對於比較深的蛀牙

會極力建議採用這種較保險的方式來清除蛀牙和填補，

結果我在做這位患者時，

才剛用高速手機打開牙縫蛀牙處，

看起來也還好，

結果用慢速手機要去清除裡面軟化的齒質時，

真的像竹北的天坑案一樣，

是一種突然陷進去的感覺，

結果就出血了，

慘啊！才剛清理變質的齒質時，牙髓腔就裸露了。

 

根據活髓治療的指引

--若pulp exposure須有以下四點criteria才建議繼續執行VPT，

反之則endo保險一些

1〉 看到新鮮且流血的pulp tissue

2〉 流血是可以止血的（10分鐘內以滅菌過的棉球加壓止血）

3〉若沒有流血或無法止血->

    用滅菌的的low speed round bur移除更多pulp tissue

4〉 若仍沒有流血或無法止血-> 考慮RCT

我工作時是符合

『流血是可以止血的（10分鐘內以滅菌過的棉球加壓止血）』，

所以我就問患者「現在成功率可能降到六成或是5成，還要繼續嗎？」

但其實之前我做過更多比這還嚴重的，

已經經過一年多兩年的大有人在，

所以私心還是認為有機會保留牙神經的活性，

在患者同意的情況下，我們還是完成當下的治療。

結果很不幸，後來的幾天就出現牙齒敏感，

也做了相關措施，拖了約兩個多月還是不得不做根管治療。

案例七：

 

另一位，當時整個牙神經露出超多的，

我都覺得沒機會了，

因為患者堅持還是要試試看，

術後也出現一段時間的敏感，

但後來就好了。〈如下說明〉

案例八：

也是長期有在定期洗牙和追蹤牙縫蛀牙的患者。

以下兩張圖片是同一患者，左右兩側不同的活髓治療案例。

 

看下一張圖片，患者處理左上第2小臼齒的蛀牙時，

整個牙髓腔都露出來，當場都快暈了，有詢問患者『

這樣的成功率可能會降至5成以下？還要繼續嗎？』

患者回答『只要有一線機會，何不試試看？』

術後有短暫時間敏感，但追蹤超過一年半，尚無症狀出現，

繼續追蹤。

 

在這些經驗中，

其實我個人覺得成功率還滿高的，

但對於一些牙神經當時已經裸露的案例，

個人認為還須更長的時間做追蹤，

才能說成功與否？

畢竟我也碰過補牙經過三四年才發現牙神經有問題，

但其間卻毫無症狀的案例。

 

另一個值得拿起來說的是，

對於很深的蛀牙，

患者是否誠實面對曾經出現的牙髓症況，

對於整個活髓的成功率還是有很大的影響。

活髓治療的牙齒只要遵守治療指引，

確定在治療前患者的牙神經是健康的，未受感染的，

即使清除蛀牙過程，

牙神經都露出來〈以前這樣就非要做根管治療不可〉，

只要無菌做的好，

都還是有五六成機會的成功率，

真的值得去嘗試。

案例九：

。

 

案例十：

 

或許很多人會說『大不了做做根管治療啊！』

最近碰到幾個根管治療也做得不錯〈至少X光片如此〉

，也做了牙套，

但經過幾年還是出現問題，

最後拔牙還因為骨頭破壞嚴重要補骨。

這些被拔除的牙齒，

我們很清楚的看到裡面牙根裂掉

〈牙根裂掉也常是根管治療失敗的原因〉，

但為何做了牙套還裂掉？

其實裂的是牙根不是牙套的地方，

為甚麼？

就像我常反問患者

『蓋房子或是做裝潢時，

裡面的管路不是都是新的嗎？

埋在牆裡面或是在裝潢裡面，

外面又碰不到，

為甚麼那天漏水了？說管路破裂？』

 

其實，做完根管的牙齒因為沒有生命，

隨時間齒質會發生變化，

有可能在漫長的一生中

因為患者磨牙、錯誤的飲食習慣，

或是其他不可解的原因，

出現裂紋，終至破裂。

誰知道確切原因呢？

臨床上，

連絲毫沒有任何蛀牙跡象的牙齒，

都常有被咬裂的情形，

更何況是一顆身經百戰過的牙齒呢？

反正，就前面提過的，

我們能做的就是盡力維持牙齒和牙周原來的完整性，

即使不行，

也要盡力讓自己口腔裡面的問題能不要惡性循環，

越變越複雜。

畢竟，只要活著一天張開眼，

吃飯就是一件要面對的事情。

有好的牙齒，才有好的健康，

這是我在許多老年人身上看到不變真理。

以下是一些根管治療多年後因內裡牙根裂掉『為甚麼裂掉？

真不清楚。』失敗的案例

 

 

 

 

後記：

那天我幫一位七十幾歲的老先生看牙，

他需要做重做一些牙套和植牙，

閒聊時問及『可能會花很多費用，

要不要請家人來一起諮詢？』

他跟我說『夫人剛因胰臟癌過世，

治療時花了一百多萬‧‧‧』

我提到

『聽說台北榮總有一位治療胰臟癌的醫師很厲害、、、』

他說

『我們就是讓這位醫師治療的，

醫師當時說只有3至5成的成功率，

手術當下是好的，只是後來出現術後感染，…』

我當時問他

『胰臟癌治癒率本就很低，又要花這麼多錢，

又受那麼多苦，想來就心疼，值得嗎？』

但他說

『太太的求生慾很強，雖然很辛苦，還是想要試試看？』

是啊！

即使成功率很低，

可是如果連試都不試，

那就連一成的機會都沒有了。

人生就是在不停的做選擇，

沒有人知道這樣的選擇是否正確？

但在不得不選擇時，

我認為只要有機會

還是要去選擇一個相對比較有利的。

根據經驗，

能夠盡量維持牙齒牙神經活性，

對齒質的健康是非常重要的。

根管治療是在牙齒某些狀況下不得不施行的一種手段

就如身體有病要手術開刀。

但若是可以不用手術開刀，

相信沒有人願意吧？

當然，

我還需要更多的時間去追蹤我做過的活髓治療案例，

相信還有許多可以進步的地