那日接到一位臨時來的新患者，

主訴是下顎後方牙齦腫痛，

引起的原因是其下方的水平智齒。

我要說的重點不是在這裡，

而是患者口內的狀況讓我當下引起的的感慨。

隔幾天，

又有一位據說是看了康健雜誌訪談而來的患者，

也有相同的無力感。

當晚剛好部落格中又看到一位問問題的朋友寫道

----

醫師您好：
我剛拔完左下最後一顆，右下最後一顆也面臨拔牙之路，

這樣裝活動假牙好嗎？我也在考慮植牙，但費用實在高啊，

另醫生也說我上面最後一顆的牙也不是很好，謝謝你的回覆。

----

其實我當下的想法是

根本不是要先跟患者說做什麼樣子假牙的問題，

而是該跟患者提醒你現在的牙周問題不受控制，

應該先將口內牙齒牙周問題控制好，

該處理的牙齒處理好，

再來考慮做甚麼樣子的假牙是患者可以接受？

不然即使做了費用比較低廉的活動假牙，

沒多久另外一邊牙齒又出問題，

要重做新的？還是將舊的修修補補將就去用。

或者言詞很厲害說動患者做了植牙，

但是旁邊牙齒沒多就又壞了，

正好再遊說患者，再去籌錢，再做下一顆植牙？

 

每天打開部落格總是會有鋪天蓋地的牙科植牙廣告迎面而來，

令人不敢置信超低廉的費用或是聳動人心的廣告詞，

不管怎樣阻擋都像惡夢一樣非要讓你印象深刻，

讓你不知不覺覺得它是理所當然，

覺得它是正確、值得去相信的。

大家是否知道‧‧‧

   要創造這樣的廣告效果每個月要花多少廣告費嗎？？

低廉的價格吸引人，那廣告費不用轉嫁進成本？

醫師要做義工？沒有賺頭的事有人做麼？

診所一樣裝潢的美不勝收，應有盡有，

一進門有公關小姐有禮親切，

比之一般健保診所更讓你有VIP的感覺，

那醫師和診所的利潤在那裡？

前幾天姪女在家庭群組Line裡傳了新北市雞排25元，

我說要我才不敢吃，除非是短時間的促銷活動，

否則算算現在的物價指數和人工費用，

25元的雞排你會指望是那種品質？

真的別自欺欺人。

 

言歸正傳，

其實這類的感慨常出現在診間

那些遊走在各個診所沒有固定照護的患者身上，

心想總是個人選擇，關我們甚麼事？

或者是第一位年紀太輕了，

滿嘴蛀牙

不曾鼓勵患者利用免費的健保去及早處理？

----因為CP 值不高？

不曾花時間給予適當的口腔衛生教育

----因為浪費時間又無法收費？

所有輕而易舉可以做到的基本牙科醫療甚麼都沒做，

卻在正中門牙植了一顆牙，

於心何忍啊？

有跟患者討論過將來可能面臨的狀況？

何況患者牙齒排列還很不整齊，

才20歲，如果將來他想矯正時，

這顆植牙的位置已經確定，

是無法再去改變的，

如果想把上顎前牙收進來，

改善暴暴的狀態，

怎麼處理？

說是為了美觀問題吧？

其實患者缺了這顆牙也沒臨時性活動假牙遮醜，

那是否能解釋成其實是可以引導患者先做完基本牙科治療，

先做一個進可攻、退可守的臨時活動假牙，

如果患者能有費用先做完矯正讓齒列排整齊，

也有了好的口腔衛生觀念，

屆時還是想植牙，

還是可以回來植牙的。

這是一個先後順序的問題，

但在牙科整體治療上這個順序卻很重要。

 

醫師是有能力去引導患者到醫師想要患者去接受的方向，

這是一種個人的行銷能力，

甚至請有業務能力的公關，

或是現在許多牙科診所最流行的諮詢師都能作得呱呱叫，

但站在一個有道德的醫師立場，

我還是會覺得君子愛財取之有道，

所以對這樣醫師的行為其實是很不以為然的。

正因為患者是無知的，

通常不了解甚麼是對他比較有利，

患者相信你，雖然你無法替他做決定，

但還是應該秉持公正的立場為他做解釋、說明，

盡量將治療的方向導向符合雙方有益的立場，

創造出雙贏的局面。

 

另一位患者60歲不到，

口內已經只剩1顆牙

據她說本來還剩的下顎幾顆前牙

也在前幾天因為引起蜂窩組織炎被拔掉。

----

這也是我日常在診間看到患者常會產生的疑問？？？

需要經過多久時間的蹉跎？

需要經過多大的自我漠視？

須要有多錯誤的口腔衛生觀念

   ---我沒有時間、我怕痛、我沒有預算‧‧‧

總之就是替自己不想看牙找個藉口。

所以我常說：

  有些人牙齒之所以會好，有好的理由，

因為自己很在意嘛！

除了很重視口腔衛生的維護，

更重要的是有點小問題，馬上找醫師解決，

那牙齒還能壞到那裡？

 

同樣道理，

牙齒會壞也一定有壞的理由，

患者常會說

  我的齒質不好？

沒錯，齒質不好蛀牙率高，

別人一天刷一次也不會蛀牙，

但我一天刷4次還是在蛀牙，‧‧

就如聰明的同學好像不讀書也能考試一百分，

我熬夜熬到12點還是不及格，

先天、後天本來就有差別，

但勤能補拙不是沒有道理的。

臨床上我看過多少牙齒很好，

最後卻是牙周病嚴重、牙齒幾乎被拔光的案例，

齒質不好蛀牙率高只要好好照護，

不敢說沒有蛀牙，但至少能將蛀牙率控制在一定程度。

 

牙齒不好，

患者也常會說是因為

  遇到怎樣怎樣不好的醫師？

所以製造了許多無法回頭的錯誤。

沒錯，以前上課時聽老師說到一個名詞--【醫原性錯誤】，

當下我才恍然大悟，原來我口內有這麼多【醫原性錯誤】？

例如我的門牙就是高中時一個小蛀牙補牙，

因為當年複合樹脂材料才起步，酸度很高，

蛀牙填補時必須作好防護才不至於刺激牙髓引起牙髓充血，

進而引起牙髓不可逆發炎。

還記的那天補完牙回來後牙齒痛得在床上打滾

只好回去讓醫師做根管治療。

當年的根管治療就是你們所謂的抽神經是很不科學的，

整個療程就是每兩三天去讓醫師用根管挫針通一通、換換藥，

也不會照X光片去確認長度‧‧‧等，

很不幸根管挫針又斷了一截在裡面，

當然最後也是封起來，也沒什麼症狀。

多年後在讀牙科時，我們都會跑去醫院讓學長看牙，

其中一個實習的學長在照X光片時跟我說：

學妹，這顆根管封得很不好，又有斷針，要不要重做‧？

從此就是一連串惡夢的開始，

因為做的過程又斷了另一截針，

更重要的是【開始出現不舒服的症狀】。

為了那如影隨行揮之不去的不舒服症狀，

和X光片上顯示的根尖黑影，

這顆牙我做過3次根尖切除術，

後來又因為啃鴨翅膀斷掉，‧‧‧

‧‧經過三四十年，

目前這顆牙還是苟延殘喘的在我口腔裡，

當然有處理啦！

所以根據個人經驗

我領悟了一個道理--

   治療的目的除了解決當下的問題，

另外就是為了可以盡可能的延長牙齒的壽命。

『症狀』常是患者來看牙的最大理由，

如果是小問題就盡可能去解決，不要讓問題變大；

如果是複雜的問題，

那就要評估許多狀況去決定『是否當下該去面對？』

這其中牽涉到1.問題是否醫師有能力解決？

                  2.患者意願--

這中間包括了患者願意花費的時間、金錢、

忍受治療過程中可能遭受到的的痛苦不便和治療上的風險，

以及治療後這顆牙的預後如何等等

                 3.最重要的就是當下患者是否有任何症狀？

因為這會直接影響到患者去處理的意願。

我常想，如果時光再回到重頭，

那我不去處理那顆牙的根管，

或者反而會省事很多。

當然，答案永遠是未知的，

也或許當年我沒有積極去處理，

這顆牙現在也不在，也未可知吧？

除此外，我還有小小年紀

就被莫名其妙拔掉第一大臼齒的經驗等等。

但儘管如此，

我認為那只是時代過程中一些觀念的差錯，

也未必就一定是醫師的錯誤，

只能說當年有一些牙科治療觀念不是很成熟，

也只能嘆息當年一些牙科材料發展尚未成熟時我適逢其害。

但也不是沒有好的，

當年有一位醫師給我的口腔衛教觀念，

讓我養成餐後必刷牙，幾乎十年沒碰過一顆糖果，

當然後來還接觸了牙科，了解更多預防的觀念，

也有許多可以省識自己牙齒的機會，

至少除了那些年少時牙齒的【醫原性錯誤】，

已經堂堂經歷四十幾多年，還不曾多蛀了一顆牙，

這也是我很肯定

----早期預防、早期治療、定期追蹤這種牙科概念的原因。

 

一個不到60歲牙齒就壞光的人，

除了醫師的問題，其實有更多是自己的問題。

畢竟一顆牙要蛀到必須拔掉，

即使是齒質再差的牙齒，也是很困難的。

一顆牙要因為牙周病被拔除，

除了一些因為免疫系統問題導致的年輕型牙周病，

通常要經歷至少是二三十年以上忽略。

當然這不是同一位患者，只是要表達由沒有蛀牙，到小蛀牙，到填補後又有問題，

到最後蛀牙嚴重到變成殘根不得不拔掉這顆牙，等等，

這其實要經過非常漫長的時間。

在這每一個轉變的過程，患者都有機會可以改變這個方向，和減緩這個過程。

 

這當然也不可能是同一位患者的追蹤。

如果是我手上的患者，

即使是斷斷續續的來看診，再怎樣也不可能放任讓他的牙齒因為牙周病關係，

慢慢由完好健康的牙齒齒列，經過歲月的摧殘，不到60歲就變成無齒之徒。

這也代表著每個人父母都給予他〈她〉完整美好的牙齒齒列，

可能先天好一些？或差一些？

但經過幾十年後，有的還保持得很好〈也可能是有植牙或是假牙等等，

也可能是有牙齦萎縮，或有程度不一的牙周退化等等〉，

但只要有一定程度的注意和維護，要讓最前方顯示的這樣完整的齒列

走到最後一個患者的樣子，真真真是不容易啊！！

 

在人生旅途上，有可能因為一時的不懂、疏忽，

也有可能遇到一個不好的醫師給了錯誤的觀念，

但只要隨時可以轉彎，開始注意自己的牙齒，

開始一個正確的治療和維護，

沒有甚麼晚或是早，

每個人都是有能力盡可能讓自己不要太早走進『無齒之徒』的行列。

最難過就是滿街對植牙、美容牙科等名詞的濫用，

一再的強調所謂的植牙團隊、全自費診所，

捨棄物美價廉的健保做所有自費項目後盾，

殊不知所有治療的基礎就是大家最不看重的

　　　--洗牙、補牙、口衛教導。

全自費項目完成後，付完了費用，

這些費用並不包括後續的追蹤服務

     →定期的洗牙和口腔衛生維護的觀察和指導。

除非患者觀念非常正確，

以後也能在同一診所自費去洗牙和做這些自費追蹤項目，

或是你的全自費診所願意提供終身免費追蹤服務

〈當然一開始的自費費用有可能會涵蓋在裡面〉，

但是基本上很難，尤其在有健保的台灣，

加上國人觀念不如歐美那樣先進，

那在診間就出現許多在甲診所治療，

卻要在乙診所做維護的情形，

這樣的維護能做到多完全？？？

其實只要用我們平時購物的觀念去思考就能理解。

不是要去全盤推翻所有的全自費診所，

裡面有許多也是做得非常專業，

在某些項目也有非常必要的存在，

只是對完全以商業取向，

而忽略了醫療最基本的精神這些同行們，

提出我的想法。

對與不對、自在人心。

以上只是個人的感概，若有不同意見請多包容，

畢竟這是個多元可以自由思考的社會。

 

以下是一個我曾經看過的患者，

經歷了診所一開始成立到現在，

也沒有真的每６個月回診洗牙，

而是間隔個幾年出現，

很努力維持定期洗牙幾年又消失，

再出現‧‧‧‧‧

我對她印象一直很深，

因為是剛開業初期做全口重建的大Case，

很遺憾當年沒有數位X光片，

以前也沒想過有一天會有機會寫部落格，

自然沒有照片。

當時她住院出院，

因為長年工作壓力把身體和牙齒都敖壞了，

出院後決定好好整理牙齒，

我們常常一邊工作一邊聊天，

我記得最深刻的一句話就是她說：

    努力工作了半天，結果賺的錢都讓醫師花。

哈哈！太有哲理了。

當年她真的大手筆，

X 光片顯示所有上顎的牙套牙橋是最早期做的

〈診所後來開始進行數位化，對X光片保存更有系統〉，

下顎因為當年植牙不盛行，

她接受了精密型活動假牙。

〈以當年的條件在美觀和使用上遠勝於傳統活動假牙〉

其間經過約１３年，

因為下顎左側揹負活動假牙的一顆支柱牙出問題拔除，

改成下顎後方植牙。

現在又過了十幾年，

偶爾她回來會非常煩惱的跟我說：

　　　她很煩惱上顎舊牙橋內的牙齒不知會不會有問題？

〈已經二十幾年了〉

我安慰她說：有問題再來煩惱吧！

 

一直到年過五時我才深深領會，

牙齒和身體的機能一樣，也是會老化耗損的，

所有治療和維護的目的就是在

１。解決當下出現的問題。和２。延長使用的壽命。

醫師並非神仙，一顆一壞再壞的牙齒，

和一樣輛修了又修的車子一樣，

還是會有壽終正寢的一天，

但是在擁有這些牙齒的過程中，

希望因為我們正確的引導和處置，

讓患者使用這些假牙是愉快而非抱怨連連的，

也希望患者因為我們正確的引導和處置，

口內其它尚稱健康的牙齒或是問題不大的牙齒

，沒有因為我們的疏忽而又重蹈覆輒，

那即使我們只是非常基層的醫師，

沒有傲人的背景和稱號，

也是非常對得起自己的工作了。

後記：

   昨天剛發完文章，今早又碰到一位消失許久的患者，

我將當年最後一張PANO和現在新照的PANO彼此對照，

解釋讓她清楚這些年她錯過了甚麼？牙周問題怎麼會放任到這樣慘不忍睹。

患者或許看不懂X光片，但只要比較了右下下顎第一大臼齒，

當年完好的牙齒，現在卻毫無爭議要拔牙，她也不禁難過不已。

 

  

我常想什麼樣的醫療最好？最簡單的醫療最好。

確確實實的追蹤，確確實實的洗牙、

確確實實的告訴患者你現在牙齒的問題、

確確實實的去面對又再出現的問題。

記得高中時我讀雄女自然組，

當班上數學平均分數不到及格邊緣時，

其中一位數理很強的同學總是輕鬆的考八九十分，

老師請她站起來跟我們說的讀書方法，

當時她說：就把課本讀懂讀通就好。

我們都很不屑認為她是拖拖之詞，

多年之後我才懂得其中的真諦，

就是萬事都將它簡單化，從最基礎的東西確實做好，

那在往複雜的位置走時也能變簡單了。

                                           ----和你們分享。

 

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