十一月中旬一個標題聳動的新聞在電視新聞、網路搜索、我們牙醫師各種Line的群組中引發熱烈的討論---

嘉義34歲的鄭姓身心障礙女子,因滿口蛀牙,日前到嘉義基督醫院診治,經醫師評估後一次拔20顆牙,

不料返家後就陷入昏迷,經9天搶救後宣告不治。

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原文網址: 一次拔20顆牙遭質疑!她3張圖曝「當事人心聲」:像拆一顆顆未爆彈 | ETtoday健康雲 | ETtoday新聞雲

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雖然目前新聞熱度又被高嘉瑜立委買房案等覆蓋下去,但從事件發生的那一刻直至現在,

在診間看診還是會有許多患者又用很誇張的口吻問:

天啊!那位醫師怎麼可以一次幫患者拔20顆牙?

那我就必須開始耐心地跟患者解釋一遍

【因為患者是身心障礙者,必須在全身麻醉的狀態下處理牙齒問題,全身麻醉的風險遠高於拔20顆牙,

總沒有麻醉一次拔兩三顆的道理?如果患者有需要拔除20顆牙齒,必然會一併處理,

只要術前患者身體狀況評估OK,專業上一定會這樣處理的。當然如果患者的行為能力夠,

醫師可以在牙科門診拔牙,也一定會一次兩三顆這樣慢慢拔,這樣患者風險也會必較小,

醫師壓力也會比較少,醫師何樂不為呢?】

30幾年前在榮總受訓,因為當時牙科遠沒有現在的觀念進步,對於一些必須接受頭頸部放射的患者,

我們為爭取時間,經常會被Oder 在門診診間一次拔除多顆甚至是幾乎健康可以治療的牙齒,也不會有問題。

在美國從事牙科工作也碰過有些弱勢族群為申請免費的假牙,寧可一次拔除口內多顆可以治療的牙齒,那真的是拔到手軟,

因為幾乎都是牙齒型態和牙根健全的牙齒,隱約記得我最多一次拔過16顆,也不會怎樣?

口內的確是有許多細菌可能引發感染,正常免疫系統健全狀態下,

這些傷口相較於動了一個全口植牙或是矯正的正顎手術或是全口牙周翻瓣等,其實並不算甚麼?

開刀房每天進行的大型手術那樣多,特別時許多嚴重的燒燙傷患者,做完傷口的清創,

幾乎是血人一個,感染控制得當,也是會慢慢恢復的。

但患者為何會在術後出現這麼重大的後遺症,甚至引發死亡,目前看新聞是說死因來自於吸入性肺炎,

至於是否和拔牙有關?還是麻醉的風險引發?還是患者本身的身體狀態出問題?還是術後照護出了差錯?

還在靜待司法調查,不是我們可以去非議的。

我在這邊事後諸葛想寫這篇文章主要不是去討論是否應該拔20顆牙?

而是如同多年前類似的一則新聞—【全身麻醉一次拔9顆牙導致兒童死亡的案例】

當時我也在部落格討論這樣一件新聞所該給予我們的省思。

-----為甚麼要讓醫師有必要去建議你拔除9顆或是20顆牙?

在諸多牙科風險導致患者昏迷或是死亡的案例中,拔幾顆牙不是重點?

也有只是為了要做根管治療,局部麻醉針一打,結果患者對麻藥過敏出現呼吸困難或是休克緊急送醫的案例。

也有新聞提到宜蘭發生過懷孕婦女在牙科診療台上,醫師只是在做根管治療時用次氯酸鈉〈Naocl〉沖洗根管

,結果竟然導致患者在治療檯上休克最後急救無效導致死亡的案例等等,當然真實的狀況後續我們並未追蹤,

但麻醉風險是大家都清楚的,局部麻醉風險遠低於全身麻醉,

但如果在給予麻醉前沒有注意患者是否有全身性疾病?是否曾對麻藥過敏的經驗?

並在施行麻醉時隨時注意患者反應等,即使機會少,還是有風險的。

那在這些前提下《做任何治療都可能或多或少有一些潛在的風險》,

健保已經實施多年,政府、學校及許多醫療相關單位也一直致力口腔衛生教育的推行,

我們在惋惜這樣一件不幸事件發生的同時,是不是更應該去思考的是

-----如何減少口腔內蛀牙、牙周病等疾患的發生,即使出現也能在最初期的狀態將之控制、治療,

不要使這些疾患變嚴重,從而需要接受更複雜、更頻繁、更長時間的醫療處置,

也減少自身暴露在醫療風險的機會。這才是在看到這些不幸的新聞後,

不管是身為患者一方或是治療醫師的我們應該去注意並且努力達成的。

 

再說到----我在看診時患者提到這件新聞幾乎也會問

——醫師怎麼都沒跟患者家屬說要拔這麼多顆牙?

好像新聞中也是提到患者家屬有這種質疑說醫師沒有告知,所以當他們發現拔了這麼多顆牙也嚇一跳??

在我們醫療的專業認知中,這幾乎是不可能的事,因為醫師又沒瘋了?

在醫病關係越發緊張的現在,別說是要進開刀房上全身麻醉去拔除這麼多顆牙齒,

就算只是在牙科診間幫一位小朋友拔除他搖搖欲墜的乳牙,都要照X光片並和監護人確認他們是同意拔除的。

即使是在要清除一顆可能會有根管風險的蛀牙前,也是要把一些後續可能發生的狀況,

例如如果蛀牙太深有可能當場就會傷及牙神經而須立即進行根管治療??或是也有可能還是可以填補起來,

但事後出現咬東西會痠或是後續再出現牙痛等需要根管治療的情形等等等,

讓患者去評估並決定他是否要面對這樣的風險來處理他的牙齒問題。

醫師畢竟不是神,他也不希望治療變得更複雜,

或是治療完成後再出現其他問題讓患者跑回來抱怨,所以醫療處置前的事前解釋、告知風險是非常必要的。

那我們不舉深的蛀牙這個例子好了,就算我們要幫患者補一顆簡單的蛀牙,

需要使用高速手機在他的牙齒上車磨前,也是要說明為何需要這麼做?讓他清楚並同意我們進行治療的。

基於這樣的原則,前面說醫師沒有事先說要拔這麼多顆牙的事是不可能發生在現在的醫療行為上,

但有可能醫師沒有辦法確定確切的數目,可能有一些疑似或是要當場評估再去決定的牙齒,但也一定會事先告知。

看了這麼多年的牙齒,我常常有一種感覺,就是

牙齒好的人有好的理由

---除了有可能先天牙齒本質就不錯,但患者還是會重視他自己的牙齒,一有感覺不對就會尋求醫師的諮詢處理,

也會定期回診。也有可能牙齒先天本質不是太好,但患者會定期檢查,會接受醫師給予的所有建議,也會自己好好刷牙。

牙齒壞的人也一定有他壞的理由。

----不管是先天齒質不好或是齒質還差強人意,

基本上這類患者總愛給自己找理由———我怕痛我怕看牙,或是我現在預算不夠我沒時間等等。

這類牙齒非常糟的人,每次都是牙齒痛了、腫了或是裂了斷了,才會臨時出現在牙科,

可是當他這些主訴症狀消失後,人又消失了。會不預約幾乎都是這類患者,會約了又臨時放鴿子也不說一聲也多數是這類患者。

我常想你自己都不重視自己的牙齒,又如何奢求醫師能好好照護治療你的牙齒呢?

也常會聽患者說他認識的某某某,都不認真刷牙也幾乎不去看牙,可是牙齒卻很好。這種特例一定有,

也只能說他運氣好,父母生的牙齒本質好,可是也不用高興,

我就看過許多年過四十,其實口腔中找不到一顆被補綴過的牙齒,卻因為嚴重的牙周病可能要被拔除許多牙齒的患者。

每隔兩三年看到這些牙齒非常糟的患者出現又消失,當然牙齒的狀況也是越來越糟,一定要突然有一個契機,他突然頓悟,

才會想積極去處理他口內牙齒的問題,可是那時有可能口內狀況要完整處理需要花大把時間金錢,

甚至這金錢不見得是患者可以負擔的,所以也只好又拖下去,拖到不可救藥。

所以在再度又在新聞中看到聽到醫師一次拔20顆牙出現死亡的案例,

先不要去評斷是否拔這20顆牙才導致患者的死亡?而是應該引以為鏡,

為何媽媽生給我好好的一口牙,我會讓它糟塌到需要被拔20顆牙?

希望再也不會看到這種令人悲傷的新聞,大家都能利用健保好好照護牙齒,

即使有時需要花一些金恢復自己口內牙齒的完整功能,也能早早去面對它,

不至於拖到讓自己負擔不起而只好任由它繼續壞下去。

同一患者經過約兩年的牙齒狀況

這位患者口內可能需要拔除的牙齒也超過10顆以上,如果是正常狀況,

當然會一兩顆一兩顆慢慢拔。

其實這是一位非常年輕的患者,牙齒狀況會變得這樣糟,除了先天齒質不良外,

後天患者自身不夠積極面對自己牙齒問題,讓小蛀牙變大蛀牙,

有可能牙齒痛了去做了根管緊急處理不痛了又繼續忽略,

沒有將治療完成等等原因,一來二去就成了這種狀況。

 

嚴重牙周病患者

 

上面是位嚴重牙周病患者,如果仔細看,其實每顆牙都沒蛀牙,

但因為牙周敗壞太嚴重,幾乎所有牙都留不下來。

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