祐德牙醫診所

牙科臨床患者應該最怕聽到醫師說『拔牙』兩個字吧！

甚麼牙齒該拔？為甚麼要拔？

在不同醫師間或許會出現很大的落差，

甲醫師說可以留的牙齒，

到了乙醫師、說不定會建議要拔，

誰是誰非，其實很難下定論，

應該是說醫師的治療理念是積極或是保守！

考慮的面向在哪裡？

不過對於要不要拔的牙齒，

當醫師給予患者建議時一定會說明他的理由，

至於認不認同就看患者了。

首先，先針對『智齒』來說好了。

同一顆牙齒，

不同醫師間也會出現很大的落差。

對我而言，

因為早在二十幾年前在美國工作所接受的觀念，

發現拔智齒對他們而言是很普遍可以被接受的事，

甚至在智齒尚未完全萌出前，

智齒的牙胚就手術摘除了。

因為早年台灣尚未普遍在患者初診時給予全口X光檢查，

自然不可能早期去發現在將來可能會出現阻生的智齒，

經常是患者發現智齒到了二三十歲長不出來，

甚至常引起牙齒周圍發炎，

臨床症狀不是突然一覺醒來嘴巴張不開〈牙關緊閉〉、

就是臉頰突然腫起來〈智齒的齒冠周圍炎，或是蜂窩組織炎〉，

也可能是突然出現不明原因的疼痛，

一檢查才發現智齒因為頂住前一顆牙齒長不出，

常常積食物在兩顆牙間，

造成前一顆牙蛀牙蛀到牙根都快斷了。

〈這時有可能是根管治療，

也有可能這兩顆牙都出現很深的牙周囊袋‧‧‧〉

如果是單純的智齒周圍組織發炎還好，

智齒拔掉問題就消失，

若是倒楣，前一顆牙已經蛀掉或是出現牙周問題，

智齒拔除後，往往還有很多問題要面對。

因為這樣的訓練，

回到台灣在臨床看診很自然就會鼓勵患者拔智齒。

這麼多年過去了，見證了手上許多長期追蹤的患者，

除了少數特殊狀況，

我還是很支持及早將智齒拔除的理論。

PS、有關智齒該不該拔？哪些狀況該拔？哪些狀況該保留？

在我以前的文章已經論述的很清楚了，這裡就不再著墨。

智齒多數被拔除時，常是完整建康的牙齒，

問題只在於它的位置不適當，

會影響口內其它需要長期保存的牙齒，

犧牲掉雖然健康但作用不大的牙齒

來換取其他更實用牙齒的長治久安，

衡量輕重，『拔牙』也是一種治療方式。

那‧‧‧

另一個會建議患者拔牙的理由就是『牙周病』了。

多數牙周病會被拔除的牙齒往往從表面看

─『牙齒本體是完整的』，

問題是出在牙齒本體和周圍組織間彼此的關係發生改變，

這種改變造成細菌會積存於此，並不斷反覆發炎、破壞，

這些發炎破壞在進行若干年後，

不管醫師或是患者用任何積極〈牙根刮除、雷射、或是開刀等等〉

或是消極的方式〈診所各種型式的緊急牙周病處理、

患者加強刷牙訓練等等〉都很難去控制時，

為了避免影響更多口內其餘牙齒，

這時拔牙就是治療不得不然的手段了。

除了智齒、牙周病外，

來自於蛀牙的理由而會讓醫師建議患者拔牙的依據，

問題通常不在於牙齒在牙齒周圍組織上的穩固程度，

而是在於雖然牙根穩固，

但牙冠部份被破壞的太厲害，

即使在上面利用加強釘及牙冠保護，

但因為牙齒可能太脆弱，使用不了多久就有可能斷掉，

或是根本牙齒殘餘部份太少了，

無法被利用，

自然會建議拔牙。

不過在這些方面不同醫師根據患者個人意願、

醫療意識的強弱，在拿捏上可能會出現很大的落差。

我常跟患者說：

沒有不能治的病、開的刀，

但忙亂了一番後，可以維持多久就不一定了？

就像送修家裡的電器、汽車等等，

我們也常會聽到修理人員說：

這部份修了，不能保證會不會過幾天又壞了？

或是沒多久，其它部份又出問題？

但要花這麼多錢，你們要自己決定要不要修喔？

以前我就碰過患者氣沖沖的跑來抱怨，

大約一年前在診所做了兩顆假牙，

去大陸工作沒多久，一咬東西就斷了，

因為工作的醫師已離職，

我把它拿來一看，

沒錯啊！

醫師好意將已經根管過很久、

牙套一做再做的牙根拿來打加強釘，

做好的牙套外表是很漂亮，

問題是必須拿來支持牙套的牙根太脆弱了，

本來就無法保證可以用多久？

這問題要回推到當時醫師和患者間是如何講的？

但患者可能當時都說沒關係啊！能用都久算多久，

但一出問題，馬上責任都推給醫師，

所以我才說…

臨床針對患者某些牙齒要不要拔？

不同醫師會有截然不同的見解。

例如，

這類蛀牙嚴重到只剩殘根，該不該拔？

如果這醫師吃過虧，

可能在選取可以保留的牙齒方面就會保守多了。

還有牙齒撞裂，保留？拔牙？

醫師和患者彼此間考慮的面向也是很關鍵的。

不同醫師的想法和積極度也會出現完全不同的治療方式。

如果是因為意外傷害如摔跤、跌倒造成牙齒斷裂或是脫落等，

1. 若是牙齒掉落於口腔外，需盡快撿起，

1〉若是沒有髒，最簡單的方法就是含在口內，

去最近的牙醫診所或是習慣的醫師處，

盡快將牙齒再植入回齒槽內並固定。

之後並觀察牙齒狀況看是否有需要進一步的根管治療？

或是其它處置，由看診醫師就患者狀況做建議。

2〉若是有沾到髒東西，

只能在生理食鹽水、冷開水或是冰牛奶等等下輕輕清洗，

千萬不要去刷洗破壞牙根周圍的牙周組織活性，‧‧其它如上。

2. 若是牙齒是被撞裂或是有斷裂，是否能保留？

則要看牙齒斷裂的方式、範圍等等來決定，

這就要處置的醫師就現況給予最恰當的建議了，因為變數太多，

無法一一細數。

PS‧若是合併有軟組織傷害，

則要依緊急程度看何者是最需先被考慮的去做處理。

PS‧牙齒撞到，有時在當下並看不出實質的傷害，

只是一陣疼痛時，這時即使找醫師也只能做一些保守性療法，

例如：照X光片先確認齒槽骨內的牙根沒有斷裂的跡象

〈通常水平斷裂比較看得出，垂質性裂痕不一定看的出來〉，

給予恰當醫囑，如冰敷、靜置、短期不要受力、觀察追蹤等。

必要時醫師也可能會給藥緩解疼痛感等等，

但其實最重要還是觀察看後續牙齒是否出現進一步症狀。

另一類型牙齒斷裂有可能是

單純進食時不小心咬到硬物，

或是有潛藏蛀牙導致牙齒某部分因脆弱而在進食時突然整個崩塌，

這牙齒有可能做過根管或是沒做過，‧‧

這時處理方式就是先去除蛀牙，再看狀況

輕微斷裂，

可否以簡單牙體復形方式用複合樹脂或是銀粉等材料做填補。

可以支撐多久呢？要不要在適當觀察時間後再作更持久性的處理，

例如嵌體、貼片、牙套等，視狀況。

斷裂狀況嚴重

1〉牙齒斷裂的情形還值得保留牙齒嗎？

長期保留或只是死馬當活馬醫。

2〉可保留，要不要根管治療？新作或是重做？

是否需加做牙冠延長，簡單或是複雜？

是否需矯正力介入去，

彌補無法利用牙冠延長將牙齒斷裂邊緣暴露出的窘境。

從以上就可知醫師在決定是否要建議患者拔牙時，

內心中的糾結、考量其實比患者更多，

多數有良心的醫師是不可能隨便去建議患者拔掉不該拔的牙的。

因為拔牙後如何幫患者復形有時反而是醫師在臨床最頭大的事。

縱合以上，我應該說的是

　　有病而不能再作保留的牙就應該拔。

例如:牙冠部分蛀牙太嚴重，即使保留利用度也不高的牙齒。

牙齒本身還好但牙根尖有慢性發炎造成根尖病變嚴重，

或是根尖有慢性感染或膿漏孔的牙齒，

經保守治療及手術皆無法保留的牙齒；

頜骨外傷性骨折後，位於骨折線上的牙齒；

影響恆牙正常萌出的滯留乳牙;

極度鬆動的牙周病患牙，

均應考慮拔除，以免造成咀嚼功能喪失。

另外也有為了治療需要而不得不去拔的牙齒，

例如為了矯正目的、或是有影響到假牙設計等時。

為矯正目的而拔牙。

為假牙製作而拔牙。

拔牙後患者最常會打電話來詢問的就是

『拔牙後流血的問題』，

殊不知醫師拔完牙後最害怕的卻是

拔牙後傷口沒有足夠的流血

可以形成完整血塊保護拔牙後傷口。

往往一個只拔幾分鐘的牙齒，

隔天患者來卻痛得哇哇叫。

而一個前一天拔上一兩個鐘頭，

第二天一邊腫得像豬頭的患者，

你問他有沒有痛？他的回答卻是『還好』，

這兩個最大差別在於前一位來看傷口時，

拔牙傷口處的血塊不知為甚麼竟不異而飛了。

很多人都有拔牙的經驗，其實一般人拔牙後的疼痛都算輕微，

除了少數患者麻藥剛退的那剎那有較明顯的疼痛外，

只要按時服用消炎止痛藥，

多數患者的反應其實都還好。

但在少數情況下，

有一些患者拔牙2~3天後傷口突然出現難忍受的劇痛，

而且會發出難聞的臭味，

仔細一看拔牙傷口，沒有任何血塊形成，

僅露出白色壞死的中空齒槽骨壁，

這就是我們最討厭看到的『乾性齒槽症』。

乾性齒槽症，又稱做齒槽骨炎或痛性乾性齒槽炎。

它是一種拔牙後傷口血塊溶解喪失，

進而引起齒槽骨壁緻密骨的急性局部骨髓炎。

它通常在拔牙後二到三天發生，

在臨床上可見傷口處血凝塊分解、脫落、

露出白色壞死的中空齒槽骨壁，

，患者可能出現口臭和嚴重疼痛。

既然談到拔牙，那當有需要拔牙時要注意哪些事呢？

1. 患者抵抗力弱時，例如有感冒或是上呼吸道方面的急性症狀時，

盡量避免牙科的工作。

2. 須被拔牙區的患部若是有急性感染，出現疼痛、腫脹、化膿等發炎症狀時，

最好也別急著拔牙。要在這些急性發炎症狀受控制的狀態下，

才進行侵略性高的拔牙動作。

雖然口腔是一個污染環境，但由於頜面部血供豐富，

抗炎能力強，所以感染是可以預防的。

但若是在發炎期拔牙，等於在口內又製造一個傷口，

若是不幸患者這時的免疫能力正好下降，有可能導致炎症擴散，

術後的疼痛腫脹可能更嚴重，所以盡量不要在炎症期拔牙。

3. 若是患者有慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病等系統性疾病，

應告知醫師，並在適當藥物控制並指數值較正常下進行拔牙的工作。

4. 過去若是有不好的拔牙經驗或是曾經有麻醉過敏、

藥物過敏等較異常的狀況，在拔牙前都應先讓醫師知道。

（例如：是否曾發生特殊情況？拔牙後的復原狀況是否良好？）

5. 除了牙齒之外的其他特殊病史與用藥情形，

例如有使用抗凝血劑、或是有使用雙磷酸鹽之類治療骨質疏鬆的藥物、

或是有先天性心臟病、有瓣膜閉鎖不全、

有血液方面會影響凝血的疾病等等，都應讓醫師了解。

其實患者最清楚自己的身體狀況，

也是自己最好的醫師，多一份提醒，少一分麻煩。

有些患者會問甚麼時後拔牙最好，

就我臨床經驗其實差異不大。

以前也有患者問我是不是晚上不能拔牙？

我反問：外科手術在緊急狀況時，

如果時間不得已要排在半夜開刀，可不可以？

外科手術的創傷和風險相較於牙科拔牙，

那個嚴重？

只要患者條件夠，任何時間拔牙都不是問題。

但也不可諱言的，

上午7～11點是人體內類固醇分泌最高的時段，

剛睡飽精神好、身體狀況也穩定，

如果老人家或是有高血壓、洗腎、糖尿病等有全身性疾病的人，

最好選在這個時間拔牙。

另外，如果要拔比較困難的牙，如水平智齒之類的手術拔牙，

我們也希望在白天進行，

除了考慮患者和醫師體力身心狀況外，

更大的考量是

『若是患者拔牙回家後經過一段時間

還有任何劇烈疼痛或是出血等等問題，

可以輕易找到醫師詢問及處理。』

那診所也常在晚上拔牙啊！

但多屬一般性拔牙，必要時手術也是會做，

基本上非必要還是建議不要在診所快關門才跑去拔牙，

因為若有術後流血等問題，

目前半夜連大醫院都沒有牙科急診。

拔牙後患者最常會來電詢問的是

『紗布拿掉後覺得有流血不止』的問題。

一般牙科診所只要是手術性拔牙多數會縫線，

只要是有縫的傷口，不太會有流血不止的情形。

因為只要患者身體的凝血機能是正常的，

也就是平常被刀子割到傷口會止血，

其實是不太會有拔牙傷口流血不止的問題。

因為在口內一般的拔牙後齒槽傷口壁大多是微血管，

又沒有大血管，

只要患者身體凝血機能正常、

沒有血液方面的疾病、

也沒有肝臟方面的問題等，

多數在傷口紗布拿掉後所見只是傷口周圍的滲血，

但因為有些患者懼怕血的味道，

不肯將口水吞下去，

血一直被稀釋出來，加上口水，

有時就會看起來觸目心驚。

所以我的經驗是

拔牙時越不怕死的好像都不會有問題，

常常早上拔牙，晚上就能去吃小火鍋；

可是那些在拔牙時擔心這擔心那，有些歇斯底里的患者，

往往就是『乾性齒槽』的候選人。
PS .口內本來就不是一個可以隨時保持乾淨、乾燥的環境，

因為不管如何都要吃飯啊！

有些人以為要讓傷口保持「乾淨」，

會頻頻吸吮齒槽凹洞上的血塊，

或是進食後很努力的去刷牙、用力漱口，

這樣做容易引起造成上為凝固好的血塊脫落，

變成「乾性齒槽炎」。

一般拔牙通常不會腫，不需冰敷，

但只要是阻生齒，須做到切開縫合動作的手術性拔牙，

拔牙後通常是會腫的。

越是困難的手術拔牙，特別是要切開牙齒或是磨骨頭的，

理論上也腫得比較厲害。

但就臨床觀察，

我個人覺得腫多大和患者本身體質其實有絕大的關係，

另外就是如果拔牙前反覆發炎過好幾次的智齒通常也會腫得比較厲害。

拔牙後給藥、冰敷、靜置〈少熬夜、在外面跑來跑去，

減少傷口處的血液循環〉等都有助減少拔牙後的腫痛。

拔牙後傷口有異狀 就該隨時回診 如果麻藥退了以後嘴唇還是麻麻的，

或者三天後持續疼痛、組織液滲出、流血、原本不痛突然又開始疼痛、

有不明原因的發燒等，也都儘快回診請醫師檢查。

一般拔牙傷口要多久才會完全好因人而異,

不過一般傷口到第10天就穩定下來,

通常我們也會選擇這時後拆線。
在傷口癒合期建議除了正常的生活作息外〈提高身體免疫力〉，

也可以多補充一些含鐵多的食物， 像芋頭、菠菜等，

因為造血需要鐵質.，當然均衡的飲食還是最重要的。

拔牙後若是準備植牙的患者可以等約兩個月以上，

等傷口處的骨小樑充滿再以X 光片評估是否可進行植牙。

若是拔牙傷口處是準備做牙橋的，最好等表面的傷口都平復再做，

一般約1~1.5個月即可，但也有些骨頭破壞太厲害的患者須要等久一些。

若是要做活動假牙或是全口假牙的患者，

因為臨床這類型患者有一大部分人在牙齒被大量拔除後，

很快就面臨『美觀』和『進食』兩項非常急迫的需要，

常無法等待兩三個月再做牙齒，

因為全口和活動假牙在牙齒完成後是可以用『墊底的方式』

去修正假牙床和患者口腔黏膜的密合度，

如果必要時拔牙後一兩星期就可開始製作假牙。

甚至針對一些特殊的情形，

臨床也有先將臨時全口或活動假牙做好，

利用當次門診一次拔除所有該拔的牙齒，

直接利用預先做好的臨時全口或是活動假牙來止血，

並馬上恢復患者的美觀和部分飲食功能。

祐德牙醫診所拔牙注意事項：

1. 拔牙後紗布咬緊一個小時，在這期間口內所有口水、

血水一定要吞下去，不可含在口內，也不要一直

吐掉，以防止傷口血塊不易形成或脫落，

造成術後傷口發炎。

2. 一個鐘頭後，含一口冷開水，把紗布拿掉。

若感覺口內仍有輕微滲血，此為正常現象，

只要持續把口內的口水、血水吞下，即可止血。

此時可正常進食、刷牙，但漱口請勿用力，以免血塊脫落，造成“乾性齒槽” 。

PS.”乾性齒槽“ 乃因患者害怕吞下口水及血水，

不停吐掉血水或漱口，造成血塊流失，導致傷口無血塊

保護，食物陷入造成齒槽骨發炎，非常疼痛。

此時便須每隔3~5天回診所換藥直到傷口長滿。

3. 若紗布拿掉後仍有持續大量出血，請再咬第二塊紗布，

一個鐘頭後，若仍有疑問，可來電詢問或親自至診所檢查。

4. 拔牙後要避免造成口腔內壓力變負壓的動作, 例如: 用吸管喝飲料, 抽煙...等.

12~24小時內也應避免劇烈運動, 因為血壓升高也有可能造成出血。

PS‧抽菸也會造成口腔內細胞缺氧，影響傷口癒合。

5.請每６小時服藥一次，若有藥物過敏者，請事先告知醫師。

6.手術性拔牙患者，須冰敷。每冰５分鐘休息１０分鐘，

至少２天，如有腫脹，可經由冰敷減輕。

7.若有縫線，請於7～10天內回診所拆線。

8.拔牙第二天，儘可能撥冗回診所檢查，以避免傷口發炎。

9.除了智齒之外，任何牙齒拔牙後，均需製作假牙，

重建咬合功能，以避免牙齒傾斜，突出等問題發生。

原則上拔牙後，１～１個半月傷口已痊癒，可開始進行假牙製作。