甚麼叫雞同鴨講?

牙科臨床就常見。

應徵新助理時,應徵者看到要懂英文、

要學習許多牙科新名詞,幾乎都會面有難色,想打退堂鼓。

我每次總告訴他們,

所謂的名詞就是我們彼此間要創造出一種共同可以了解的語言,

不然我在講『東』,結果你心裡浮現的是『西』。

就如你們的名字,

你也可以叫Mary,也可以叫John,

重點是我們知道這個名詞在這裡代表的就是你。

可是牙科臨床因為患者在各自認知上,

常會產生一些名詞上混淆,

例如患者每次問:

  陳醫師我可不可以裝牙套?〈網上〉

說了半天,原來是指『戴矯正器』,

而在我們的認知中---牙套就是假牙啊!


還有假牙可以分類為

〈一〉固定假牙〈固定牙套〉

     --又可分單顆的牙冠,和牙橋。

    單顆牙套顧名思義是每一顆都有支台齒。

而這顆支台齒可能是一顆外型完整,

只是因為牙型不好、或者顏色不好、

或者因為有蛀牙或是某種原因做過根管治療等等,

也可能是牙齒牙冠部分斷裂須借用一根加強釘

來恢復牙冠部份而後再來印磨作牙套。

也可能是根本沒有牙齒,

是打了一顆植體,再來做牙套。

可以只是一顆,也可能連續好幾顆,等等,

這些我們都稱之為牙冠。

單顆前牙單顆牙套案例

多顆前牙單顆牙套案例


    牙橋自然是支台齒間有缺牙區,

需要像架橋一樣跨越缺牙區,借用兩側牙齒來支撐。

以往只要有缺牙,就只能去磨兩側的健康的鄰接牙來架橋,

封在裡面的牙齒經過歲月的洗禮,

有時可能是原本牙橋製作的品質不良造成牙冠內的蛀牙,

更多的是在磨牙的過程,無意中傷害了原本健康的牙齒

〈這種情形其實醫師會盡量避免,

但風險總是有的,只是高或低而已〉

牙橋


有時牙套做得很好,可是患者口腔衛生不良,

還是會出現牙周病或是因為長期牙齦萎縮

〈可能是人為刷牙錯誤,也可能是生理老化的原因〉

加上牙菌斑堆積在裸露出的牙根而出現牙根部的蛀牙。

人吃五穀雜糧那有不生病的,

牙齒也是如同我們生活中使用的各種器物,

不管再如何小心,也是有它使用的期限,

臨床上的經驗,

缺一顆做3顆,3顆變6顆、9顆,

越長的牙橋越可怕

,特別是那種3顆支台齒,有兩個缺牙區,

在建築力學上中間那顆叫pier abutment,

長期受力相較下,是很容易受傷的一顆牙。

這麼多年看過、也拆過不知凡幾的牙橋,

我深深有一個感覺-----

只要是有經驗的醫師,

他在做這組牙橋前其實心中已經有了評量

---這組牙橋的成功率多少?失敗率多少?

就如一個醫師在動一個外科手術前也是會有這樣的評量的。

牙冠特別長或是特別短的牙齒作為牙橋的支台齒,

醫師對牙橋的維持性和穩定性如果沒注意到,

〈會不會前後或是左右翹?會不會太鬆?

邊緣的精密度夠不夠?〉

對牙橋內牙齒的壽命都有致命性的影響。

還有以前患者常會說:

要保留他的智齒是因為如果前面牙壞了

可以拿來做牙橋的支台齒。

我聽了都覺得很滑稽,

與其保留一顆根本很難保持清潔的智齒,

還不如把精力拿來好好照顧你擔心會壞掉的那顆牙。

通常用智齒來做支台齒的牙橋,

因為先天位置不易處理和維護清潔的關係,

失敗率通常是比較高的。

有問題的牙橋有問題的牙橋-1


多數智齒並不適合做為牙橋的支台齒

  

      固定假牙只鎖以稱為『固定』,

望文生義就是平時使用後不需反覆去取下戴上。

但若根據它的形式除了單顆牙冠和多顆牙橋這種分類,

根據製作時的磨牙方式,

也有陶瓷貼片、冠蓋體〈Onlay,有覆蓋到牙齒咬合面,屬膺復牙科。

也有3/4牙冠的單顆牙冠作法,

但這些因磨牙技術和製作牙冠技術要更精良、複雜,

在臨床上好像很少見了。

〈牙科以往認知Inlay嵌體是屬牙體復形,

就是補蛀牙之類,

但現今牙科教育分類好像不那麼說〉。

牙橋作法除了支台齒用全牙冠形式,

其實也有視兩側支台齒牙齒健康狀況做成

馬利蘭牙橋、或是一邊用嵌體形式,一邊用全牙冠、

或是曾一度提出又幾乎消失的免車性牙橋等等,

對於有一側特別傾斜的支台齒

也可借用『雙重牙冠』或是

『Key and Keyway』去減少將來牙橋的失敗率。

也就是說,

去分類這些並不重要,

根據患者的需求和狀況,

加之於醫師自己的理念和技工所可以配合的程度,

假牙的做法常常是可以有很多的做法去變化、去應用,

只是這些適不適合這位患者的牙齒狀況而已?

〈要從牙齒況態、患者預算需求、容不容易達成等等去討論〉

牙醫師有時就像個裝潢設計師,怎麼樣去設計?

使用何種材質?涵蓋的範圍?要做到何種程度?

預算的使用控制等等,

這些要通過對業主的傾聽、溝通、討論,最後才有結果。

可惜的是,多數人在裝潢自己房子時,

總會越做越多,希望得到一個更完善、舒適的房子,

而預算不斷追加卻不手軟。

但我們對一個患者口腔很複雜的患者,

願意甚麼都聽醫師,完全信任醫師的作法,

預算無上限,任你施為的,

這輩子能遇上一兩個就真的是知音+超幸運的。

比較簡單的假牙製作還是多數患者能接受,

那些需要花大錢處裡的案例,

可以很完整做到尾的真的沒幾個。

後方嵌體前方全牙冠的牙橋型態


馬利蘭牙橋1


馬利蘭牙橋


免車式牙橋追蹤記錄


免車式牙橋追蹤記錄


     以上說的是根據假牙製作的形式,

若是由假牙製作時選用材質方式呈現來說明,

以前簡單得我們會將固定牙套或是牙橋分成

1〉傳統金屬燒附瓷牙

2〉全金屬牙套

但這幾年因為牙科技術的改進和

患者對美觀的層次要求更高,

在瓷牙上由傳統的金屬燒附瓷牙上

又發展出更仿真自然牙的全瓷牙套,

在美容牙科上所提出不管是

美容貼片或是3D齒雕等這些名詞,

所指的都是運用這類型牙科材料

去製作不同型式牙科譍復物的一些說法而已。

所以每次網友在網上問我這些問題,

我都不知如何去回答?

說是廣告噱頭呢?又有些以偏概全,可式說他對呢?

又有些對不起自己的認知。

不管如何,我個人是覺得當櫃台或醫師建議你做任何形式的假牙?

需要甚麼費用?他就有義務解決你的疑惑,

也有義務負擔後續的任何服務,

當你決定了讓某診所或某醫師製作假牙,

表示你們之間達成了協議,

當你在有任何問題轉而找其他診所的其它醫師處理時,

他都無法對前一位醫師的作法提出任何指正,

也不太會去牽扯其中,因為很難為。

傳統金屬燒附瓷牙和全瓷牙套之比較


〈一〉活動假牙--又可分部分活動和完全活動。

部分活動就是我們俗稱的活動假牙。

而完全活動就是我們所說的全口活動假牙。

這樣的分類當然很僵化,

因為很多狀況無法這麼清楚的劃分出來。

例如:

臨床看到許多老人家有許多殘餘牙根還殘存在齒槽嵴上,

即使是有部分牙根會被保留,

我們幫患者製作的假牙還是屬全口活動假牙。

活動假牙範例

  

   還有活動假牙也和固定假牙一樣在牙科發展史上

也曾出現有許多你們想像不到的變化方式,

完全是看患者的牙齒狀況和想要得到甚麼程度的假牙?

美觀?咀嚼功能恢復百分之??穩定度維持性如何?

異物感大不大?等等。

在植牙尚未普及之前,

患者沒有條件做固定假牙必須做活動假牙的情形下,

有些患者願意付出更多的金錢,

我們會利用精密式活動假牙來取代傳統活動假牙,

也有仿固定假牙橋但可以在進食後

取下清洗的望眼鏡型活動假牙〈Telescope type〉

--針對支台齒牙周不好要特別強調清潔的患者。

還有出現一小段時間的彈性床。

也有專適用於下顎只剩前牙寥寥幾顆前牙Swinglock的活動假牙形式,

唉!太多了,正因為找不到一模一樣的患者牙齒狀況,

也不會有一模一樣的人,所以如果要為某一狀況作量身訂製的設計,

自然就會出現多種的變化。

在以後如果有機會再來談活動假牙時,

或許可以更仔細的做這些介紹,

再說下去這篇文章就結束不了了。

      其實,我個人覺得去做這些分類是不太重要的,

要提到這些只是希望用比較簡單的方式

讓網友可以初淺的了解一下

自己或是親人朋友的假牙是怎麼一回事?


      相對於活動或全口假牙,

固定假牙是所有假牙裡面最接近天然牙,

也是最能為患者接受的假牙製作方式。

但是如果缺牙太多,

可以背負力量的支台齒不夠來承受缺牙區咀嚼的力量,

也就是說患者的條件只能製作活動假牙,

而患者又執意要做固定式假牙,

這時往往會導致殘餘的牙齒破壞更迅速。

幸虧現在人工植牙已廣為人們所接受,

許多以前不可能做固定假牙的患者,

只要接受適當的處理,也都能夠做固定式假牙了。

懸臂式牙橋

       以上是說明不適合做固定假牙又勉為其難去做,

往往是要付出非常沉重的代價的。


接著,談談假牙材質吧!

網上問問題很多會問我:

    做那種假牙材質好呢?費用合不合理?等等。

就我個人而言,其實並不是很強調做甚麼假牙材質的。

如果曾讓我作過假牙的患者就有經驗,

除了跟患者談比較複雜的治療計劃,

如果只是一些單純的固定牙套,

我都是請櫃檯直接跟患者解釋一下我們診所的假牙材質和費用。

也不能說假牙的材質就不重要,

但說實際的,

多數醫師對假牙的認識又能有多少呢?

每家診所都有它配合的技工所,

都會設定自己診所一系列不同價位、

可以滿足不同需求患者的假牙價位,

到底有多少不同的可利用在牙科假牙的材質呢?

隨著時間的遞延又有多少被提出,

但隨著時間發現其實並不是想像的那麼好而消失的呢?

每家診所配合的技工所既然不相同,

使用的假牙材質可能是大致相同,

但可能不盡相同。

同一家技工所的客戶可能涵蓋超過百家的牙科診所,

這些診所類似的假牙價位會全部相同嗎?

不可能吧!

診所在訂定他的假牙價位除了要參考這個區的費用標準,

更要根據自己診所要求的等級設備耗損等成本去考量,

也會根據醫師的自我定位去思考等等,

總之,就是沒有所謂的合不合理,

只有你認不認同?接不接受而已。

牙科不管是從治療方式、

經營模式等等在本質上就是很個人化、客製化,

既然有這麼多無法以單一標準去要求的變因存在,

那太去強調假牙材質其實是不太實際的。

我個人總認為,

一匹很高價的布,若是設計師裁縫師功力不好,

做出的衣裳也不見得出采舒適,

一匹品質不錯的布,

在設計師裁縫師的巧思妙想和巧手下,

可能可以增添它的價值感。

當然好的材質再加上好的技術品質和品控,

更重要的是過程的信賴感和安心,

還有後續可以提供的相對服務等等,

這些才是決定這付假牙價值該去斟酌的。


基本上,

固定牙套使用的材質大致會將其分類成

貴金屬、半貴金屬及普通金屬,

但隨著全瓷牙套的出現,

它使用的材質又有二氧化鋯、e-max等。

就如我前面說的,

患者讓醫師做牙套選用了某種材質,

患者可能再將牙套拿去檢驗看材質成份對不對?

診所將患者模型送給配合的技工所製作,

送回後可能拿去檢驗技工所作的成份對不對?

這幾個配合環結存在的最重要的點是

-----對彼此的信任。

所以既然患者選擇了相信醫師並且作了牙套後,

再去質疑所作的牙套材質對不對?價格合不合理?

就有些本末倒置了。

我個人反而是覺得,

患者更要去強調的是

醫師在整個治療過程可以提供給患者的信任感、

好的材質若沒有細膩的技術,

患者在治療過程也不會感到舒適,

好的技工所將患者牙套的型態、邊緣精密度、接觸關係等做出後,

還要進入患者的口內去作檢視,

這時醫師又要扮演很重要的檢視者為患者把關,‧‧

整個假牙製作的環結層層相扣,

醫師須對患者負責,技工所要對醫師負責、

除非很大的失誤,如顏色型態色差過大,

假牙最該被注重的穩定度、邊緣精密度、接觸關係等

反而患者最不容易看出來,

也根本不太可能看出來而容易被忽略,

這些點都是落在醫師的醫療道德和工作態度,

是最該被注意卻不容易被檢視的,

所以這又牽涉到患者是否有想到和診所保持一個長久合作的關係,

也就是後續的服務能否得到的關鍵?

有些患者常拿著其他診所的假牙,特別是活動式假牙,

跑去另一個診所要求做調整,

我想多數會碰壁,理由就在這裡。

也有患者在其他診所作固定假牙,

又跑到另一診所去問是否有問題?

如何回答啊?

所以與其去強調作那種假牙材質,

還不如先選擇你們會想要長久合作信任的診所,

他們一定會提供一些不同價位的假牙,

可以根據個人需要由診所的醫師或是人員

去解釋他們提供的假牙材質價位的各種優缺點,

再從中選擇適合自己需求預算的假牙,

選擇了就要信任你的醫師,這才是最好的看診態度。

如果無法信任自己的治療醫師,

那假牙製作後的服務又如何去完成呢?

這些服務可能近期會出現,

也可能在N年後才出現 ,

難道不覺得這才是最該被重視的嗎?

不過為了不離題,

還是將一些牙科常用的假牙材質列出來以供參考。

這些也是轉載技工所提供或是網上的一些資料作整理出來的。


假牙種類

成份〈近似值〉

材料特性

全瓷冠〈又稱無金屬瓷牙〉

PS. 也可應用於前門牙的美容貼片和牙縫蛀牙的3D

齒雕或全瓷嵌體。

二氧化鋯

1.成品與真牙相近,透明度極佳,可讓光線及色彩自然穿透。

2.強度與硬度類似鑽石堅固耐用。

3.和人體相容性高,無術後敏感問題。

高金合金〈可製作成瓷牙或金屬牙,自有牙科歷史以來,永遠居假牙價位之首,也是極重視牙齒人是最佳的假牙選擇。〉

黃金:87%

鉑〈白金〉:6.5%

鈀:3.2%

1.瓷牙成品自然美觀,永不褪色

2.合金與瓷粉結合力極強,能貼密牙齒,蛀牙再生率低。

3.金屬性質穩定,無毒性,對口腔無不良影響。

貴金屬〈可製作成瓷牙或金屬牙。一般而言即便是同類型金屬用於和瓷牙燒成的金屬還是比單純製作金屬牙的等級高。〉

黃金:58%

鈀金:37.5%

1.瓷牙成品耐用不變色,蛀牙再生率低。

2.金屬與瓷粉結合力佳, 金屬性質穩定,無毒性。

半貴金屬〈同上〉

黃金:2%

鈷:63%

鉻:21%

鉬:6.5%

1.瓷牙成品美觀,且價位適中。

2.金屬性質穩定,無毒性,與瓷粉結合良好,蛀牙再生率低。

純鈦瓷牙〈同上〉

〈如果經濟力無法負擔高貴金屬瓷牙或貴金屬瓷牙,也可考慮使用純鈦假牙。〉

鈦:99.5%

1..金屬性穩定、無毒性、長期在口內不會釋放有害物質。

2.重量輕、 X光可穿透,能早期發現牙套內是否蛀牙。

3.不刺激牙齦, 若加美容瓷邊就不會產生金屬黑邊。

鈦合金

鎳:60 %

鉻:21 %

鈦:5 %

1.含鈦,穩定性尚可,會刺激牙齦及產生黑色牙齦

2.再蛀牙率高於純鈦,.對鎳過敏者不可使用

3.台大、榮總、長庚等大醫院皆不用

普通金屬

鎳:70%

鉻:11%

1.穩定性差、易刺激牙齦紅腫變色,易產生黑色牙齦

2.再蛀牙率高,對鎳過敏者不適用

3.台大、榮總、長庚等大醫院皆不用


如果再不趕快將這篇文章結束,

不知又要囉囉嗦嗦寫了多長了?

牙科在假牙的製作上有許多方向可以跟各位朋友分享,

希望很快就有時間再繼續聊下去,

因為最近面對診所的人力缺口實在是頭痛萬分,

要寫一篇尚可看的文章,

是要花很多心血,

也要能有時靜下心來,

通常我都要寫快一個月,

自己看了又看,

也希望這些分享有人可以認同。


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祐德牙醫診所

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  • ooopsoop
  • 醫師您好,

    我有顆牙齒做過根管治療但有鈣化,長期以來會不定時的腫痛,最近找個新牙醫看,她告知我考慮做顯微根管治療。但因她沒介紹可做顯微治療的醫師,我自行上網找資料,得知在台北有在做這方面的診所很多,但是我不放心要找那家做,於是在又努力做了很多功課後,得知專門做根管治療的專科為牙髓病專科。而網路上有個牙髓專科學會,內有專攻這方面的醫師。據了解,有這樣專科執照的人應該都是很厲害,不知醫師您是否認同,我從這上面名單找醫師做顯微根管?? 謝謝。
  • ooopsoop,你好:
    由原看診醫師就他所知去介紹是最直接,如你那般直接由牙髓專科學會去找離你住家比較近的也是方法之一,不然直接到住家附近的教學醫院掛根管科的號也是可以的。 祐德陳醫師2017.03.12

    youhder 於 2017/03/12 16:30 回覆

  • asker
  • 醫師您好,
    有幾個問題想請問您,

    如果有顆門牙需要要做根管治療抽神經,
    因為我有另外兩顆門牙,是小時候應該是做了一般金屬牙套(四周牙齦變黑),
    因此如果帶牙套想做比較好的,可是因費用問題近期沒辦法馬上做,覺得不知如何是好,

    一、
    假設真的要抽神經,我知道牙齒會變黑變脆弱,如果盡量維護不讓它咬裂,
    短期內沒做牙套的話,約幾個月~1年,甚至超過1年,牙齒會變得之後做牙套會變比較困難嗎?
    比如在做牙套的過程會易裂之類、或是神經再感染其它問題?

    二、
    我另外兩顆裝了一般金屬牙套的門牙,小時候做的可能到現在約10幾年,
    請問一般金屬牙套用那麼久了是否要更換, 還是說給醫師檢查看是不是需要更換了?
    更換新牙套是需要重新根管打牙釘的嗎?

    這兩顆牙齦變黑還有可能回復嗎?

    三、
    有另外一顆臼齒小時候做過根管治療(沒裝牙套),
    以前曾因蛀牙問題照X光發現神經沒清乾淨,且有鈣化,
    想請問有鈣化的神經沒辦法再清除了嗎,還是需實際顯微鏡根管看情形能否清除?

    如果不痛或其它異常,可以不用去處理它嗎?

    問題繁多很不好意思,謝謝醫生!
  • asker ,你好:
    1. 如果做根管治療的牙齒本身蛀牙不是蛀得幾乎齒質都不見的話,治療後將它填補好,注意一下也不見得就一定會馬上斷掉或是裂掉,當然進食時是要注意不要用這裡的牙齒去做強力的撕扯動作,何況門牙本來就不是受力很大的地方。至於你們問何時才會斷?我又沒看過牙齒,就算看過,也推測不出,沒你們想像得這樣可怕啦!我們指的是多年後,有可能患者忘了這麼一回事,或者是牙齒經久顏色慢慢會變,但現在技術比較好,比較不會像以前變得那麼可怕。還有各別牙齒的差異性也很大,你們問問題的方式,好似要將每顆牙齒都框進一個相同的定律裡,是不太實際的。
    2.已經做好的牙套是否該換?有很多考量,這點說起來很複雜,還是交給你想請他幫你換牙套的醫師去解釋,比較好。至於換牙套時,是否要做新的加強釘也是看牙齒個別狀況。如果換新牙套時我們發現有必要將已經做過的根管再重新處理〈不一定有症狀,可能是醫師覺得原來的根管品質不太好,既然打開了,就保險些再治療一次。也可能是真的有根尖黑影,怕倒楣新的牙套做下去患者才出現症狀,所以先重治療等等〉,這時即使已有加強釘還是要取出,當然要重新製作。或者打開舊牙套,發現沒有加強釘,而牙齒齒質已經變質變脆弱,自然會建議去做,總之,患者的情形千變萬化,是無法用同一規則去看待的。至於變黑的牙齦是否能回復?也要看變黑的狀況。
    3.有關小臼齒根管鈣化若是做過很久,也沒症狀,X光追蹤也沒問題,是一動不如一靜。當然如果你是很吹毛求疵的人,也有足夠預算,要去做顯微根管嘗試清通鈣化之處,也是患者自己的選擇。
    總之,牙科許多治療該不該做?和患者要不要做?還有做了是不是一定就是最好?好像不一定是成正比的。 祐德陳醫師2017.03.13

    youhder 於 2017/03/14 01:11 回覆

  • kswind99
  • 小時候做的門牙已經因為牙齦萎縮露出黑邊
    正想要重做牙套預防二度蛀牙和美觀,在猶豫是否要花錢做全瓷冠,又怕咬碎牙齒.
    謝謝醫師您的分析.
    很開心知道您的部落格.
  • Dear朋友,就像煮菜的人會因為有人喜歡吃而更熱衷去開發研究,我也會因為你的鼓勵而更努力。謝謝你。 祐德陳醫師2017.03.22

    youhder 於 2017/03/22 19:26 回覆

  • 訪客
  • 真的謝謝你用心的寫了這麼清楚的文章
    因為牙齒蛀牙上網查詢資料
    看見你的文章有了更多了解
    真的謝謝你!😀

  • 訪客,你好:
    也謝謝你們都能不吝給予鼓勵,這個世界應該要多一些『你們』。
    祐德陳醫師2017.03.23

    youhder 於 2017/03/24 15:52 回覆

  • 訪客
  • 請問~看到有補牙主打採用業界最高等級補牙材質3M Z350全奈米樹脂,這材質在一般教學醫院跟其他家診所是不是還沒普級稀少。因為看到特別強調使用這種所以想問一下
  • 訪客,你好:
    看到你的問題我只有一個念頭『廣告噱頭』還是『廣告噱頭』,以前勞保時代就常有患者問我:陳醫師如果我自費,你會不會用比較好的材料幫我看。我當下就說:不會。我才不要一個診所,勞保用一系列材料,自費用一系列材料,更重要的心態,你自費我就把你當大爺對待,你用勞健保,我就隨便補一補。別人我是不清楚,至少我不會做這種事。補牙本來健保就可以給付,醫師用材料的名稱只是想跟你們收自費,難道你們覺得這樣才會安心嗎?我們診所用的就是3M、GC、Densply等,都是大品牌,我們從不會強調用什麼牌子的材料,因為他們隨時會Update,我習慣用3M的P60和Z100來補不同部位的蛀牙,也常有廠商推薦其他廠牌的樹脂讓我們使用,之前3M也拿這型藍色系列的 Z350全奈米樹脂讓我試用,用了一陣子我還是選擇自己喜歡的,這是醫師各人手感問題,最近許多人在問這類型的問題,甚麼逆滲透的樹脂等等,我使用過形形色色的樹脂來補蛀牙,覺得醫師願意花時間好好去補似乎應該比使用甚麼材料重要吧!何況我們就是堅持永遠用最好的材料,做合乎醫療要求的事。我打去問廠商,連他們都覺得沒什麼意思去做這些區分。實話告訴你,這兩種樹脂我們買起來沒什麼價差,如果你們覺得不自己付錢不安心,那我們以後會考慮是否該開一個專門用自費去做健保可以作的門診,好像也是不錯的Idea。祐德陳醫師2017.06.08

    youhder 於 2017/06/08 21:08 回覆

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