祐德牙醫診所

我一直不是個很擅長文筆的人，

有個非常壞的習慣---就是講話囉囉嗦嗦，

常會擔心沒有將自己的想法表達清楚，

所以每次寫起文章都會像老太婆的裹腳布---太長了。

在上一篇

『再談個人根管治療的相關經驗』

有許多沒有表達清楚的概念，

要藉著這篇文章再說清楚。

我個人覺得在這裡寫有關根管治療的專業文章，

有點關公面前耍大刀的羞恥感，

因為網上有太多根管專科醫師

寫的文章可以提供各位朋友參考，

醫療就是醫療；原理就是原理。

專業的知識不會因為甲醫師寫的就和乙醫師不同，

不管他的專業背景如何？所要闡述的專業理念是相同的。

但就像我在網站的醫師個別介紹寫下的話，‧‧

我們或者沒有許多年輕醫師那麼會行銷、

也不一定比得上他們後來的努力，

但最大的不同是我們無可取代的『經驗』，

由診間中一個又一個案例所累積下來的經驗，

這些經驗告訴我們『盡信書不如無書』，

每個患者都是個體，甲的經驗無法完全複製到乙身上，

唯有在既定的醫療原則下，努力傾聽、溝通、說明，

以期讓患者有比較好的治療感受和結果，

我一直謹記我的老師說的一句話：

      你的患者就是你的老師。

即使在這樣的時時警惕下，

有時還是會因為工作的繁忙和疲憊感而疏忽了患者的感受，

越到接近退休的年紀，越會反省這些年的醫療生涯，

我有沒有明明可以做到而沒做到的？

我有沒有不經意間錯失了一位信任我的好患者？

我是不是真的在夜深人靜時，

可以對自己說：無愧於心？

如果我有犯了以上的錯誤，

那請那些曾和我接觸過的患者原諒我，

畢竟一位醫師不是神、是人，

有情緒、有體力和時間的限制,

不論在醫療工作待了多久，

都永遠是一位生手，

因為每位患者都是不同的。

寫這些和牙科相關的專業文章，

所憑藉的是自己的經驗，

而且期望用比較不專業的方式讓朋友了解牙科的專業。

牙科的進步有目共睹，

如果在文章中有被許多先進或是學弟妹Question的地方，

請讓我知道，我也可以多知道一些，

畢竟『學無止境』不是空談。

2〉根管治療和抽神經有甚麼差別？

我們應該說是狹義和廣義的差別。

顧名思義，有神經才能抽神經啊！

那若是牙根管中早就沒有神經呢？

所以抽神經只能說是根管治療可能被執行工作中的一種。

如果患者是因為蛀牙或是其他任何原因

導致的牙神經急性或慢性發炎，

→求診時的症狀可能是痛的受不了--急性發炎。

→也可能是冷熱非常敏感---牙神經充血，

→或是醫師清除蛀牙發現牙神經裸露

→或是臨床判斷即使填補蛀牙患者症狀也會持續加劇，

→或是現階段患者尚未出現任何不適感，

但醫師判斷患者蛀牙已經太深

幾乎不可避免會影響到牙神經，‧‧‧

這時醫師所進行的第一個步驟就是在有麻醉狀態下

將牙髓腔打開〈髓腔開闊〉

--道理就像要修理地板下的水管，要將地板掀開一樣。

PS‧早期的醫師也可能在沒有麻醉的狀態下

做髓腔開擴〈在牙齒上鑽開牙神經開口〉，

不過若不是牙髓已壞死的Case ，實在有點殘忍。

還有以前老醫師都是放殺神經的藥，

讓髓腔內的神經血管慢慢乾屍化，

比較進步的就還是有清根管內的部分乾屍的殘髓等，

不然就泡死在裡面，

甚至有的還放棉花〈比較有爭議〉。

也滿神奇的，

這麼長的台灣牙科治療史

〈由日據時代開始到早期台灣的牙科醫療〉，

我們在觀看早期那些所謂不完全根管治療〈當時根本沒有X光片〉，

也不一定會有臨床症狀〈不然台灣早期為何會有許多密醫？〉，

至於許多做的非常完美的〈在醫院時也曾就這點做過討論〉，

也不一定就沒有症狀，

所以根管治療真是一項非常複雜的工作，

其預後性也不太可預期，

奉勸還是盡量在小蛀牙就做填補，

讓自己避免有根管治療的機會。

這時醫師除了清除髓腔部份的牙神經，

還必須確認這顆牙有幾個主要根管？長度如何？

以期在接下來的工作可以確實的清除剩下的殘餘牙髓組織，

當然還有將牙根管擴大到可以讓沖洗的消毒藥水

確實清洗到根管的大部份，

擴大時也要將根管修形，

不管是利用手動器械或是合併機器旋轉鑷鈦器械，

目的都是將根管內殘髓清乾淨、殺菌、消毒、讓管璧平滑等等，

得出一個可以完整封填密合的根管形態。

這些工作說是簡單，

但其實往往必須耗掉醫師許多時間去完成。

在臨床最慘的就是----

已經花了許多時間將患者的根管治療清創修形工作完成，

也預約了下次回來完成最後步驟---根管充填，

結果患者可能是因為

〈1〉主要症狀消失--不痛了，結果他以為沒事，不來了。

這類型的患者幾乎代表著臨床上

我們會看到那些牙齒一蹋糊塗人中的一部份。

因為已經修形過的牙根管，如果丟著不理，

外面暫時封填的填充物經久產生裂隙、鬆脫，

會讓口腔內的食物殘渣、牙菌斑、細菌等，

經由這個管道進入到身體，

而且比沒有被擴大過的根管更容易。

道理好比一棟被裝潢到一半的房子，

可能門窗都被卸下，只是暫時用三夾板遮蓋，

不管任何理由做到一半棄置在那裡一段時間，

裡面一定會變得亂糟糟，

那之後再回來要裝潢，

裡面已經裝潢又弄髒的部分要算新的？還是舊的？

患者常問：

為何我的根管治療事後還會有症狀？

或者我的根管治療為何失敗？

其實該先反問；你是基於何種原因去做這根管治療？

前面我們已經花很多時間讓大家清楚牙齒根管的複雜性，

所以一個有機會被外界汙染得很嚴重的根管，

治療的成功率一定會比較低，術後痛也可能比較明顯，

這樣的道理不是很簡單易懂嗎。

2〉本來不痛，經過治療後反而出現明顯術後痛，

有時可能醫師疏忽了一些避免疼痛的小細節，

例如減少治療牙的受力，必要時給予消炎止痛藥等等，

或是助理疏忽了告知術後痛的可能，

或是純粹是患者可能在治療中心裡出現了對醫師的不信任感，

不管任何理由，

反正就是患者又想換個醫師，或是又跑到別家診所，

這種狀況也會讓許多前面的努力化為烏有，

因為新的醫師一定不清楚舊的醫師根管長度測量如何？

有可能也不清楚清創到哪個步驟？

這些都必須重來。

有時牙根管在治療中若是已經出現牙根尖發炎，

一定要一段時間讓發炎消失，

患者不停的換醫師折騰也不見得是好事。

那如果是牙神經已經壞死，

例如牙齒不會自發疼痛但碰到會很痛〈比較初期的壞死〉、

牙齦有膿包或是整個腫起來〈比較後期的壞死〉、

牙齒出現變色〈多數屬長時間壞死〉

或是曾經做過一半的根管治療未完成，--

可能外面填補物仍完好，只是換醫師做；

有可能外面暫時填補物脫落裡面變得比原來還髒，

或是已經完成根管治療但又因為有症狀

而須移除裡面的填充物重新治療等狀況，

以上種種狀況，根本牙根管內就沒有明顯的牙神經、血管，

但做的還是一樣的工作：

根管口開擴→測量長度→根管清創修形→根管充填，

所以我們說根管治療是廣義的。

患者很喜歡問

3.抽神經會不會痛？

不管任何治療，只要是有疼痛的機會，

一針麻醉就可解決所有的問題，加上現在的針頭越做越細，

也有效果很好的表面塗部麻醉藥，

可以幫助醫師在進針時盡量減少患者的疼痛感，

所以任何牙科治療都可以在很輕鬆的狀態下完成。

不管是抽神經或是根管治療根本不會痛，

唯一比較不舒服的就是嘴巴要連續張開很久，

加上醫師要取得一個乾淨不被唾液汙染的工作環境，

同時也避免根管挫針掉落口腔的危險，

必須在工作中放置『橡皮防濕布』，

所以患者當然不可能隨時要起來漱口，

加上如果工作牙齒的位置是在比較後方，

治療過程有時必要要照X 光片去確認牙根管的位置和長度時，

X 光片會放置在比較靠近喉嚨的位置，

這個過程是我個人認為根管治療中最不舒服的地方，

而且是不管牙科工具再如何進步？

也很難改善的地方，

唯有藉著患者的忍耐與合作，

加上醫師照片子的輕巧與技術去努力改善而已。

PS,奉勸比較敏感的患者有機會做到後牙的根管時，

盡量要空腹幾小時後才去看診，

我們臨床也碰過患者去量根管長度時，

X 光片壓到舌頭嘔吐出來的例子，

真只有一個『慘』字可形容。

有關上一篇提到患者最常問的兩個問題

4. 為何我牙齒痛，但是做完根管治療後變得更痛？

5. 為何做完根管治療後經過很長一段時間還是會不舒服？

有關4.

根管治療在牙科的界定上是屬侵略性的治療，

因為會見血，

一般的外科手術會有眼睛可見的傷口，

可是做完根管治療看不見傷口，

牙髓內的神經血管和全身的神經血循環系統都是相通的，

只是經由牙根尖孔進入牙髓腔內，

在根管治療的過程中幾乎所有的工作都侷限於牙齒內，

不管治療時牙神經管內是有發炎的神經血管，

還是根本沒有了，

我們都是要利用根管挫針將一些很細的管徑擴大，

擴大過程還要反覆用消毒藥水沖洗根管內的殘髓、碎屑等，

在這些過程中很有機會對下方的根尖組織產生一定程度的刺激，

正常生理反應下，

一些些根尖組織的發炎反應是正常的，

但正因為這種反應有可能使牙齒有些浮起，

當然眼睛是感知不到的，

但即使避免用治療側進食，

患者在說話、嘴巴自然的張闔狀態

還是往往使這顆正被治療的牙齒先被接觸，

如果醫師沒有先將治療牙的咬合高度降低一些，

或是預防性的給予一些消炎止痛劑

緩解可能出現的疼痛發炎現象，

加上碰到治療過牙齒發炎反應較大的狀況，

患者就可能會出現嚴重的疼痛症狀。

當然不是每個治療中或治療完成的牙齒

都會出現這些術後不適症狀，

但機會畢竟是存在，但注意一點就可減少發生。

我常開玩笑問患者：

你沒事去割個雙眼皮、或是抽個脂，

醫師不都會開幾天消炎止痛藥避免疼痛發炎嗎？

當然沒有人說術後一定要吃止痛藥，

但終歸每個人牙齒會被治療的理由不同，

牙齒的狀態也不同，

加上每個人對疼痛的認知也不同，

事前給予一些預防措施，

是後給予一些說明讓患者安心，

對於術後的不適感控制還是有很大的幫助。

關於5的答案可由兩方面來說：

1.治療是否成功？

  畢竟根管的變異度很大，

這種情形可能出在根管本身有問題、

例如有裂痕？有沒有清到的側枝根管？

或是根管內仍有清除不乾淨的發炎組織、細菌等殘留？

或是問題已經不在根管內而是發炎跑到牙根尖組織？

，即使根管清的再乾淨，封得再密合，

但可能根尖處破壞的範圍太大？

患者本身的抵抗癒合能力不夠，

發炎一直存在，這種種理由都會使患者症狀消除不了。

這種狀況，不是重新治療，

就是進一步的根尖手術，應該被考慮。

當然若是牙根管裂痕等問題，有時拔牙也會變成治療的選擇。

2. 治療上是成功的，

X光檢查沒有太大問題，

醫師也確認治療過程非常嚴謹，

患者也沒什麼其他身體狀況存在，

但就是不舒服啊！

這種情形臨床不是不存在，

也是許多牙醫師工作生涯中很無奈的經驗，

這時我的忠告還是『觀察』，和它和平共存，視而不見。

觀察的目的在

→讓狀態明朗化，如果是有醫師注意不到的地方，

經久問題會漸漸明朗。

→和它和平共存，視而不見。

不可否認，

臨床還是有碰到非常歇斯底里型的患者，

患者一直覺得有問題，但X光 OK、碰了也不痛，

經久牙齦也沒變化、X光也沒變化〈至少一年以上的比對〉，

怎麼辦呢？再重做真的不見得比較好。

有時時間久了，症狀好像會不見也不一定，

不然就想像是一個生過嚴重疾病的人，

治癒後也不見的會和沒生病前一樣毫無徵兆，

這樣想心裡可能 會覺得好過多了。

6.我做完根管治療是不是這顆牙就毀了？

這是許多患者非常抗拒根管治療的主因。

我常跟患者說：

不是醫師或是你要不要做根管治療？

而是你的牙齒狀況決定你要不要做這個治療。

就如同身體生病需要對應這個疾病的各種治療方式一樣，

根管治療是對付牙齒疾病，解決牙齒問題的一種方式而已。

當牙齒的問題非採用這種治療方是不可時，

就如明明身體的疾病須摘除這個器官，不做行嗎？

身體有些疾病還可能因為身體的抵抗力而自癒，

但牙齒的問題就如一條水管漏水、一張椅子腳斷了，

不可能等一段時間自己變好。

如果不得不面對根管治療的選擇，

反而希望早點面對，

別讓整個根管內充滿細菌的毒性，

或是發炎都延伸至牙齒外的根尖組織，

或發炎已經由急性轉為慢性，

甚至廔管都出現〈出現進一步的骨頭破壞〉，

才要去面對，那自然治療的成功率也可大大提高。

要想像

根管治療是在救一顆牙齒，延長這顆牙保存的壽命，

而不是在毀掉一顆牙齒。

提到這個就不得不面對患者另一個常問的問題；

7.做完根管治療後一定要做牙套嗎？

其實不一定。

要看治療後牙齒殘餘的齒質強度。

上面提到根管治療是要保存一顆牙齒，

如果做根管治療的理由是因為蛀牙範圍太大影響到牙神經，

往往治療時除去蛀牙部份

〈避免細菌感染，影響根管成功率〉，

去除牙髓腔的屋頂

〈蛀牙位置不一定在根管進入口的相同位置〉，

為了得到一個容易工作的環境

，除了蛀牙部份，還是需要除去一部份齒質，

如果治療後判定牙齒的強度

可能在將來用複合樹脂或銀粉復形後還是有破裂的機會，

那為了延長牙齒的使用期限，

不讓將來拔牙的理由是因為牙齒破裂，

不讓我們這段時間的努力化為烏有，

花一些費用用牙套保護這顆牙齒還是有必要的。

另外是美觀的理由，

有一些牙齒可能因為曾有的撞擊病史

或是先天畸形〈中央咬頭，常發生在下顎的小臼齒區〉，

當牙齒治療後如果顏色OK ,因為這時牙齒外型多數是完整的，

也在沒有很大咀嚼力區，不一定要做牙套，填補就好。

但特別是前牙區，可能會隨時間慢慢出現變色，

倘若影響美觀，可以考考慮牙套恢復牙齒自然美麗的外觀。

根尖病變和根尖手術是屬於另一個可以獨立闡述的議題，

我們就留待下一次再聊。

8.根管治療失敗了是不是一定拔牙？

上面已經提過，

可以試試更先進的根管儀器、器械、藥物等，

如利用顯微鏡、超音波、旋轉鎳鈦器械、雷射殺菌等等再重新治療，

但要了解的是醫療沒有便宜又大碗的事，

要再重新治療的難度會更高，

醫師要花費更多時間精力，這些是成本，

使用更先進的器械儀器藥物，也是成本，

即便在美國先進國家的保險制度也會區分

一般根管治療可能費用是台幣3萬元，

但對於困難根管，可能費用要台幣五六萬元。

台灣健保制度給予根管治療的費用有限，

如果要尋求根管專科醫師做更進一步的治療，

有可能多花幾萬元都是可能的。

除此之外，根管治療失敗也可能代表傳統的治療方式行不通，

那手術的介入就不可避免〈根尖手術、

或利用手術去除一部份生病無法治癒的牙根等等〉，

當然就像醫科的治療中也是有藥石罔效、魂歸來兮的，

當所有方式都告罄時，拔牙也就是不得不面對的選擇了。