祐德牙醫診所

記得多年前在美國剛通過加州牙醫師執照考試

取得可以合法在加州執業的資格時，

一路扶持我的學長介紹我到當時一家加州規模頗大的連鎖牙醫診所工作。

準備上班的前一天，因為是在語言、人情世故都很陌生的環境，

我懷著忐忑不安的心情去請教學長：『上班時最該注意什麼事？』

學長告訴我的一句話，直到今天我還將之視為我看診的座右銘，

他告訴我：我讓你去那裡不是要你學什麼？

而是要你知道『什麼當做？什麼不當做？』

其實當時我並不是很懂，

只知道在美國那個動輒被告的環境中看診，

一定要謹記趨吉避凶、事事事前溝通、事後告知。

但這麼多年下來，

在許多臨床經驗的洗禮下，

我深切的體認到沒有一個醫師是十項全能、樣樣拿手，

還有醫師也會有情緒的波動、體力的極限和一時想法的窒礙。

更重要的是時間給一個醫師最大的禮物就是『經驗』

，這許許多多臨床的經驗不管是好是壞，

不管是來自於自己的親身感受

或是看到別的醫師的Case所激發出來的想法，

對於日後在面對類似的患者，

所思所做的或許又會有所差異。

我一直將牙科工作比做是裝潢工程，

我們就是那個設計師兼工頭，外加施工工人。

如果是簡單的洗洗牙、補補蛀牙，

或是單純幾顆牙要做根管治療、牙套等，

或是缺一兩顆牙做牙橋或植牙，

都比做是非常小型的修繕工作，

三言兩語就可完成估價工作，

因為作法不外乎就是那麼一百零一或二種。

但若是面臨是一個複雜的Case呢？

就像面對一座荒廢了十幾年的舊屋要重新拉胚整修，

舊的裝潢要拆除、運走丟棄

到底有多少損壞之處需重新更換？

牽涉到多少泥作土木工程，

這些工程費時費力，費用既高又看不出所以然，

但卻是牽涉到工程品質長久性的必要工程，

再者裝潢設計時，

是要簡簡單單、還是要繁複豪華？

裝潢材質的選擇，費用更是天差地遠，

還有施作範圍的大小也深深影響到工程費用的預算，

以這樣的心態來看待許多全口重建的患者是最恰當不過。

我個人認為沒有什麼是最好的治療計畫，

應該是說如何幫忙患者達到他所能負擔範圍內，

我們可以給予他比較好的治療計畫。

所以針對一個複雜的患者，

我們常常不只擬定一種治療計畫，

一般至少會有兩種以上。

大致的治療計畫擬定好，

還要經過和患者溝通，確認患者的治療方向，

而後才能進行部份基礎的治療，

在基礎治療治療中期、或結束後，

可能會發現部分牙齒狀況不如預期而需要修改治療計畫，

所以我個人以為，對於一個複雜的全口重建患者，

醫病關係的信任與合諧是首要追求的目標，

因為它嚴重關係到治療工作是否能順利進行。

在部落格問題的回覆中，

我就常發現有許多患者對醫師的作法常是一知半解的，

就因為一知半解，

如果和醫師間的醫病關係不是很合諧，

或是對醫師的信任度不夠，

那治療常會在最重要的關鍵時刻發生中斷，

或迫不得已的修正〈不是必要或應該的修正喔！〉

這些中斷或修正，

可能對醫師患者前面治療所花的精神、時間或金錢，

甚至對治療後的成果都會產生極大影響，

這樣不是很可惜嗎？

所以找到『對的醫師』，接著學習『信任醫師』，

建立一個可以長久存在的醫病關係，

對全口重建或狀況複雜的患者是極重要的，

因為治療重要，但治療完成後續的維護更是重要。

是不是貴的治療一定最好？當然不是。

最好的治療永遠要把握幾個原則：

1. 趁早。越小的問題處理越是簡單，

   不花錢、不花時間，治療起來不痛不癢，但是卻是最為患者忽略。

2. 量身訂製。切合患者的需要‧說起來簡單，做起來難。

舉例而言：

一個患者定期洗牙，平均每半年只要花上100元掛號費就能維持牙齦的健康。

但一旦出現牙周病，輕則需需進一步的做全口刮除，

重則需牙周開刀、放骨粉，這可能都需自費，更嚴重甚至許多牙齒都需拔除，

做假牙或植牙又是一筆沉重的負擔。

1〉定期洗牙清除輕微結石。                 2〉結石清除後，牙齦出血情形立即恢復。

1〉牙周問題已經嚴重。          2〉牙周處理後。                  3〉牙周處理後經一星期追蹤。

量身訂製，和患者反覆溝通，針對患者的需求、牙齒條件、經濟負擔許可、

治療後可以維持的長久性、不同治療方式的優缺點相互比較讓患者理解認同等等，

訂立一個患者可以接受的最適治療計畫，即便要退而求其次，也要在缺點中找出優點，

找出折衷點，取得患者自我意見與醫師最佳建議之間的平衡。

舉例而言：

這個五十出頭的先生，因為長期缺牙又嚼食檳榔，牙齒有嚴重磨耗，咬合關係喪失，

由固定假牙和活動假牙的觀點去評估，綜合患者個人要求，

最後決定盡量保留口內牙齒做為固定假牙支柱，

並於下顎兩側第一大臼齒處各種植一顆植牙，以分散前方牙齒的咬合力，延長牙齒壽命。

1〉治療前正面觀。           2〉治療前下顎牙齒狀況。   3〉治療前上顎牙齒狀況。

4〉治療前右側牙齒咬合狀況。   5〉治療前後下顎牙齒狀況。

6〉治療後正面牙齒狀況。7〉治療後下顎牙齒狀況。8〉治療後上顎牙齒狀況。

9〉治療前左側牙齒咬合狀況。前面先做了臨時牙套。   10〉治療後左側牙齒咬合狀況。

PS‧這患者最可惜的是，所有假牙完成後沒有接受兩側後牙植牙，

患者總會存了僥倖的心理，他覺得做完假牙恢復了美觀及咀嚼功能，

能省則省，便一直找藉口延遲植牙的建議，但這樣一來，整個治療計畫便出現缺口，

因為能受力的後牙有限，會嚴重影響到整付假牙長久的使用年限。

這道理如同蓋房子，理當放10根鋼筋，但建商想放10根太花錢了，

放5根鋼筋蓋起來又不會馬上倒掉，但說到底還是偷工減料，

短時間是不會有問題，但長久呢？就各憑運氣了。

可是臨床上，我們在做治療時最為難的就是，

常要游走在『患者的經濟考量或自以為是』和『實際應該如何會最好』這兩點間。

另外一個例子是三十出頭的年輕人，屬於齒質很差、全口脫鈣的高蛀牙率患者，

加上口腔衛生不良。在治療計畫中，已告知患者因為每顆牙的蛀牙範圍太廣，

不管是否有做過根管治療的牙齒，若要求得長久的維持性，在牙齒處理好後，

做牙套保護是必要的。另外缺牙處可以植牙或牙橋復形。

但當我很認真的將所有牙齒處理好後，一牽涉到自費的牙套、假牙，

患者終究還是沒有將整個治療計畫走完。

看了這麼久的牙齒，我心裡很清楚，

因為患者看到他所有牙齒都看起來不錯了，就想這樣應該就可以，

殊不知可能不用兩三年又恢復舊觀了。   

1〉治療前，正面觀。       2〉治療前，上顎觀。         3〉治療前，下顎觀。

4〉治療後，正面觀。         5〉治療後，上顎觀。          6〉治療後，下顎觀。

7〉治療前，右側觀。 8〉治療後，右側觀。9〉治療前，左側觀。      10〉治療後，左側觀。

再舉下面這例子，基本上和上一個患者都是同屬齒質很差、全口脫鈣的高蛀牙率患者，

正好今天在做完假牙約3年4月後回來追蹤。

最早這位患者也是將牙齒填補後並未同意再以牙套改變牙齒的清潔度，

但在牙齒填補後兩年回診，雖然部分填補物還好，

但因為患者喜歡喝茶，所以造成填補的複合樹脂染色嚴重，很難看。

但要處理還是要將全部填補物移除，

費時費工，加上健保的限制，有時自費補牙，維持年限又不長，

以長久觀點不一定划算。再者患者也是高蛀牙率，

雖然中間也間斷來洗牙，但沿著填補物周圍還是清楚出現二次蛀牙的痕跡，

因為複合樹脂當填補範圍太廣泛時，清潔度並不好。

第二次患者終於按照我們的建議以牙套取代複合樹脂填補，

經過超過三年後追蹤，發現即使牙套上有稍許染色，

以洗染色藥劑不用5分鐘就恢復美觀，簡單易維護，蛀牙率大幅降低。

1〉蛀牙填補前，右側。        2〉蛀牙填補前，正面。         3〉蛀牙填補前，左側。

4〉蛀牙填補約2年後，右側。  5〉蛀牙填補約2年後，正面。      6〉蛀牙填補約2年後，左側。

7〉假牙完成約3年4個月後，右側。8〉假牙完成約3年4個月後，正面。9〉假牙完成約3年4個月後，左側。

我有一個壞習慣就是非要堅持把所有的牙齒處理好，

再進入自費的矯正、假牙等自費項目。

但就因為這樣，常碰到花了很久處理好的患者最後牙補好了就消失無蹤，

我也知道許多醫師看到患者第一件做的就是自費的項目，

以前年輕時或許有時會心有不甘，

但經過這麼久的睡月洗禮，

我反而會覺得沒做到那個患者或許也是我的福氣，

因為不能信任醫師的患者，

醫師是無法將工作做的盡善盡美的。

以前期許自己做一個十全十美的醫師，

現在只希望做到無愧於心，

畢竟醫師也有許多現實的限制，

即便有心作出一個最好的治療計畫，

但沒有辦法完成也不是醫師能力所能及，

正因為不再強求反而會覺得不如去耕耘信賴我的患者，

傳達家庭牙醫、預防醫學的理念還比較實際。