祐德牙醫診所

醫療也是科技的一環，原理只有一種，

但因為面臨的環境和人不同，

在不同因素的激盪下會產生許多不同的見解，

部落格上因為很早之前寫過一篇

─『有甚麼理由不要拔智齒』，

雖然得到很多迴響，

但相對的也產生許多質疑。

對於自己寫過的文章，

又經過了這麼久的時間，

還是很堅持自己的想法--

『多數的智齒，真的像家中的女兒一樣，

留來留去留成仇』。

事情都有一體兩面，也不能說智齒一定要拔，

但觀察了很久，也看過許多實際的例子，

我當時心裡的想法都是『早早拔掉不就好了嗎？』

我們永遠無法預測未來所有的事，

但是累積的經驗告訴我們，

有些事情有絕大多數機會會循著必然的軌跡發展時，

要任由它這樣發展下去，

再去面對那些最壞的情況？

還是可以防患未然？

就如同我們對蛀牙、對牙周的觀念不也是如此。

正因為觀察發現

現代人由於生活習性、飲食文化的改變，

再加上長期人類演化的結果，

多數人的牙弓都有變窄、變小的趨勢，

但是牙齒大小型態和顆數的演化卻不見得跟得上這種變化，

導致現在好像人人都在做矯正。

試想，許多矯正的案例都是落在牙齒排列空間不足，

導致牙弓裡牙齒的排列亂七八糟，

甚至造成牙齒暴出等不美觀的情形，

這些問題出在牙齒而非天生骨頭

或是上下牙弓發育不協調等骨骼方面的矯正問題，

治療的原則往往需要拔除正常健康的牙齒，

將其餘牙齒在牙弓上的空間再重新分配排列。

本來需要的牙齒都可以因為沒有位置去放置而拔除，

何況是『智齒』呢？

這就是我一直無法理解為甚麼

許多人打死都不肯拔掉口內明明用不到，

也不討喜智齒的理由在哪裡？

甚至以前還有朋友在部落格中質疑我

是因為出於『利益』的觀點，

才會一直鼓勵患者拔智齒？

我當時真是一頭霧水。

如果出於利益，

就長得正的智齒我可以每兩年補一次，

拔了不是就Game Over了；

長成很難拔的阻生智齒其實許多診所更由於

1.拔牙需要用到很多時間、

2.需要專職的助理幫忙〈要有多餘的人手〉、

3.要有更好的技術〈不然拔個牙拖很久，

那些時間用來補牙洗牙做假牙還划得來些〉

4.拔牙風險高、還容易被患者抱怨。

〈人家本來好好的，結果你鼓吹他拔個牙，

事後臉腫歪歪的，萬一傷口術後不佳，

又要一番折騰，不被罵死才怪。〉

在現今醫病關係緊張，醫師隨時都會踩地雷的時代，

若是醫師出於營利，真的有必要嗎？

5.最重要的是台灣健保對於手術拔牙的給付費用，

除非是非常簡單的阻生齒，

真的不值得醫師去冒上述所有的風險。

PS‧最近診所群組裡蘇詠淳醫師分享了

    ---批踢踢實業坊『難過』慘痛的拔智齒經驗---

閱讀了裡面各家評論，

身為醫師的我們也只能用『怵目驚心』來形容，

然後再深刻反省檢討，

以後臨床有哪些狀況要小心！

以後有哪些狀況千萬要避免！

還有醫師開玩笑說：以後智齒都轉給郭醫師好了。

我回說：耶！害人也不是這樣害的。

這在在都是說明：

除了新進醫師要練經驗，

還有就是教學醫院別人轉去不得不拔的困難阻生智齒，

多數一般開業診所的醫師，

對於比較困難的阻生智齒，

若真是由『利』的觀點出發，

實在是沒必要去鼓勵患者拔。

再舉個最近碰到的案例來說明

我再度寫這類文章的心情，

最近有位64歲的阿姨，

因為我幫她孫女做矯正所以大家還算有些熟悉，

3星期前他突然因為牙齒劇烈的疼痛來初診，

據她說因為害怕看牙齒，

將近8年時間只偶而在家附近做一些簡單的洗牙，

照了X光片當下有些目瞪口呆，

以往醫師洗牙是沒有跟阿姨提這些蛀牙？

還是提了，但是阿姨置之不理？

因為疼痛側的那方上下都有很明顯，

需要立即做根管治療的牙齒，

再加上左下方的阻生智齒

除了引起前方牙齒嚴重的牙縫蛀牙，

兩者間也有很深的牙周囊袋，

而且牙齦也腫起來，

可能還合併有智齒的齒冠周圍炎或是

這兩顆牙齒的急性牙周發炎。

更慘的是阿姨一直強調

『她有心血管疾病和嚴重的糖尿病，也控制不好，

還有他身體很差，一直不停進出醫院，

隔兩天還要去醫院震結石等等，‧‧‧

所以絕對不要叫她拔那顆造成前牙牙痛可能的智齒』。

當然我也怕麻煩，

只好先分次將上下兩顆目前造成急性疼痛的牙齒先做處理，

目前一顆完成根管治療，一顆尚在進行中。

過程中因為阿姨很緊張，一點點水就必須起來吐口水，

加上牙齒位置很後面，

不管做任何動作都很容易引起患者的嘔吐反應，

所以花了很多時間去安撫阿姨和治療牙齒，

在這樣的治療過程中，

我想不只醫師很困擾，

患者也是很不舒服的。

其實以前有許多這樣的經驗，

因為會將牙齒拖成如此的患者都有一個共通點

---非常害怕看牙齒，不到萬不得以絕不走進牙科。

我每次一邊工作一邊就想，

為什麼非要將問題弄得這麼複雜，

出了狀況難道就可以因為害怕就不用看牙嗎？

反而因為這時看牙的經驗更不好而惡性循環，

以後更討厭看牙？

我目前還在跟阿姨心理建設，

一邊治療其他牙齒，一邊鼓勵她鼓起勇氣

將最主要的元凶---左下的阻生智齒拔掉。

不過，目前還在努力勸說中。

阿姨一直說：

沒關係治療完你就將牙套做起來，

以後的事以後再說。

可是我心裡知道，

如果在這時這刻我不能勸阿姨將這顆智齒拔掉，

那我現在所有的努力很可能在這幾年內就化為烏有，

問題是如果屆時阿姨還是來找我，

他年紀更大，身體狀況一定更差，我能怎麼做？

----兩顆都拔掉？那時現在存有的風險就不存在了嗎？

醫師有時還是很難為的，

因為他深知事情可能發展的方向，

但卻無法預測何時發生？怎麼發生？

還有做了之後是否可能出現的誤差？

以前我聽許多患者說：

我媽媽說拔牙會傷身體啦！

←那當智齒造成前方蛀牙時，也要拔除，

一次還可能拔兩顆，怎麼就不傷身體了？

      ------太無稽的藉口。

也聽患者說：

我媽媽說保留智齒，

以後前面牙齒壞了才有牙齒可以架橋！

←智齒的問題往往開始時不在本身，

而是因為患者口腔小，清潔空間不足，

不管是長得正或是阻生齒，

和前牙間都有牙縫塞食物不易清潔，

造成將來牙周或是蛀牙的問題。

當有一天很不幸出現智齒前方牙齒蛀牙太嚴重

或是牙周病搖得很厲害，不得不拔除時，

再使用處於更後方的智齒去和前面健康的牙齒做牙橋，

清潔會更容易嗎？

製作牙橋時的條件會更好嗎？

那將來不是更慘嗎？

----將條件好的牙和不好的牙抱成一團，

太不靠譜的做法。

部落格也常有患者問我：

陳醫師，有醫師建議我將智齒拔除，

可是我很不想拔，

你認為我該拔嗎？

←←這樣的問題真的不要再問了，

我常認為醫師解釋得再多，再詳細，

可是患者是牙齒的擁有者，

有權決定自己要讓牙齒好或是不好，

也自有定見。

看到你真正智齒狀況的醫師都無法說服你拔牙了，

更何況是甚麼都不清楚的我呢？

不過我倒是可以分享一些自己這麼多年所看到

和所經歷的經驗作為大家的參考。

哪些狀況的智齒比較容易造成日後問題，

應該及早拔除；

哪些狀況的智齒拔牙風險比較高，

但日後出問題的機會不是那麼大，

可以邊觀察邊考慮；

哪些智齒拔牙風險不高，但是介於可拔可不拔？

對積極的患者當然拔也可以，

不積極的患者就落在定時觀察，視狀況而定。

歸納來說，

對於智齒是否應拔除的觀念，

我個人覺得可以當今最夯的環保概念來思考，

早期雖然常3代同堂，但住家範圍寬廣，

住了也不擁擠，自然大家相安無事。

現在小家庭住的常是3房兩廳，

若是家裡再住進多的人口，

有些人勢必要擠在一起，一定住得不舒服，

又不可能增建，只能拜託一些人搬出去。

再比如我工作的小魚診間，

放置兩條治療台剛好夠用，

若當初為了增加治療台數硬加入3條治療台，

可是經過這麼久發現利用度超低，

又會造成其他兩條治療台迴旋空間不夠，

也不易清潔，

即使治療台功能都很好，

最後應該也會忍痛放棄這多餘的治療台吧？

在思考自己的智齒是否該拔？的『點』就在此。

------對於已經長出，但位置還算正確的智齒

1.先問問自己，我用得到嗎？〈只想現在，別想以後〉

2.好清潔嗎？會不會造成前一顆牙清潔上的困難？

3.我自己真的想拔嗎？

不想拔的原因是因為身體狀況、還是無謂的害怕？

4.如果不想拔，我真的可以做到定期去讓醫師檢查，

而我配合的醫師也真的可以做到替我把關和維護的責任嗎？

這些都想完了，你再去決定拔不拔？

還有這類型的智齒雖說上下相對側最好是一起拔除，

但也不一定需要『真正的同時』，

可以先拔除當下比較會困擾自己的智齒，

其他的慢慢拔，或等發現比較會卡食物

或是會造成困擾時再拔也是可，

最重要的是別等智齒已經造成前一顆牙有問題再拔，

因為這樣你願意主動拔牙的回饋就變少了。

所以說嘛！幫你做檢查的醫師很重要喔。

------對於已經長出，但位置不正確的智齒

PS .這其中包括一般異位齒，或軟組織埋伏齒，

或是比較簡單的傾斜性阻生齒，

甚至稍為困難的其他狀態阻生齒

或甚至是更困難的水平阻生齒等等。

我個人認為，

只要有和口內交通的智齒，不管是哪種難度，

最好都盡早拔除。

為什麼這樣建議呢？

舉例說，如果你家的門窗沒關好，

久了後是否會有許多灰塵跑進來，

更慘的可能小偷都跑進來破壞或是偷東西了。

同樣道理，

如果阻生智齒已經有機會和口腔外界交通，

自然會有許多食物殘渣和牙菌斑、細菌進入的機會，

又不好清潔，說真的根本不可能清潔乾淨，

長期下來，

簡單的是常會造成患者這位置牙齦發炎不舒服，

也可能在重要關頭因為智齒周圍炎而腫起來、

甚至出現蜂窩組織炎等等更壞的狀況，

我在醫院實習時，

就看過多起孕婦因為智齒引起蜂窩組織炎住院的例子。

更倒楣的是引起智齒和前一顆牙

蛀牙、牙神經發炎痛或是牙周病等問題，

若是這類型問題，

患者除了要忍受在發炎期間拔智齒的不適感，

拔完智齒還要面臨補牙〈一般因為蛀牙位置太低，很難補好〉，

或是做根管治療〈因為牙齒位置關係，

比起其他牙齒的根管治療更難操作，患者也更不舒服〉，

或是上面那些工作都做完了，

醫師又要建議你花錢做顆牙套保護，

不然會功虧一簣。

何必呢？

根據個人經驗，同樣狀態的智齒越年輕拔除，

不管是拔除時的困難度會因為骨頭比較有彈性而大幅度減輕，

也會因為有可能牙根尚未完成

使將來可能是很困難的水平智齒在這當下變成很簡單，

因為診所有追蹤的習慣，

每次看到這類型的智齒錯過了『最適的拔牙時機』，

在心裡都會為患者大嘆3聲，

而更重要的是如前一篇文章所言，

我極力建議患者在『最適拔牙時機』拔牙，

除了可以讓將來困難的拔牙變簡單減低拔牙風險，

在許多臨床觀察中，

發現唯有這時拔牙幾乎不會在第二大臼齒遠心側

〈智齒拔除的前一顆牙〉出現深囊袋，

這也是許多成年後再拔阻生智齒常會出現的後遺症。

----尚未長不出來，或是永遠不可能長出來的水平阻生齒，

也包括其他狀態的阻生異位齒等。

以前讀書時老師列舉埋伏於骨內的阻生齒拔牙的理由有

1.在發育中的牙胚周圍有一層胚膜包住

〈類似Baby尚未誕生前周圍也有胎膜保護〉，

因為這層胚膜是屬未分化細胞，

若是長不出的牙齒有機會受到某種刺激可能會造成周圍組織液滲入，

胚膜病變，造成這顆未長出牙出現含牙囊腫。

這類型囊腫通常是良性，但它會壓迫骨頭造成物理性破壞，

也會造成周圍其他牙齒的位移和牙神經壞死等等，

所以建議盡早摘除。

2.未長出的阻生智齒在骨頭內

會形成齒槽骨一個物理性的脆弱點，

若有一天患者這位置受到撞擊更容易從這裡骨折。

可是同樣的，

事有兩面，有利必有弊。

在思考患者所有牙科治療工作時，

我常奉行的是『兩害相權取其輕』的原則，

雖然理論上這樣說有這麼多可能，

但發生的機會大不大？其實真的機會很小。

可是若是這顆埋伏骨內的智齒位置真的很深，

但當下患者是毫無症狀，

相較要冒的風險〈拔牙後因有動到神經引起嘴角或臉頰麻？

拔牙時可能碰到血管造成出血機會？

〈拔位置太深可能傷及血管的機會大〉

術後傷口的不適感〈不好拔，一定會拔更久，

創傷面越大術後不適一定越大〉

或甚至有機會出現像

---『批踢踢實業坊『難過』慘痛的拔智齒經驗』---

那麼慘痛的經驗，

如果這樣一比較，

還要去拔嗎？除非是患者非常主動要求，

不然應該很少醫師會自己找麻煩。

在此我列了一些 X 光片來說明上述的論調，

也是個人的淺見作為參考，

若有同業有意見也請把它當成一種經驗的討論，

別在此引起論戰，實在沒必要。

有關智齒的資料實在太多了，

為了避免我的壞習慣又出現的一發不可收拾，

趕快就此打住，也順祝大家 

     中元節快樂樂！！天天都快樂！！！