祐德牙醫診所

在部落格問題詢問中最常碰到的是有關根管治療的問題，

歸納問題的屬性大致如下；

1. 為甚麼我只是要填補蛀牙，最後醫師卻告訴我需要抽神經？

2. 抽神經和根管治療相同嗎？

3. 抽神經會不會痛？

4. 為何我牙齒痛，但是做完根管治療後變得更痛？

5. 為何做完根管治療後經過很長一段時間還是會不舒服？

6. 我是不是做完根管治療這顆牙齒就毀了？

7.做完根管治療後一定要做牙套嗎？

8. 甚麼是根尖病變？

9.何謂根尖切除手術？

10. 根管治療失敗後的下一 步，一定是拔牙嗎？

要回答上述問題前先要了解牙齒的基本結構：

牙齒萌出後，不管是乳牙或是恆牙，露在牙齦之上是牙冠，

位於齒槽骨內是牙根。

整體而言，

最內層為牙髓組織所在位置，

牙冠部分稱為牙髓腔，牙根處即稱之為牙根管。

牙髓組織是由結締組織及神經、血管組成，

也是屬人體循環系統最末梢的一部份。

也就是說，

一隻細菌也可能由口腔內的蛀牙造成的裂隙進入牙髓腔，

再經由其中的微血管進入到心臟，

對於一些有心血管問題，或是抵抗力很差的人，

造成不可彌補的問題。

第二層不管是牙冠或是牙根部份都稱之為牙本質層，

由許多牙本質小管成放射狀由內向外組成。

牙髓部份的神經末梢纖維會延伸入牙本質小管，

所以當有刺激進入牙本質層時，

就可能出現冷熱敏感、甚或是疼痛等感覺。

〈例如磨牙比較深一些，

或是蛀牙比較深，冷熱刺激會變明顯等，

或填補過的蛀牙比較深，即使填補完美，

術後進食也可能會有感覺等等，‧‧〉

最外層，牙冠部分是堅固的琺瑯質，硬度比骨頭還硬。

牙根外層則包裹著牙骨質，硬度低於琺瑯質。

記得讀書時老師說，

因為牙齒各別結構關係，

牙冠的琺瑯質層和牙根部的牙骨質層就如人穿著上衣和褲子，

如果衣服紮在褲子裡紮得很好，

那即使牙齦退縮露出這部份，也不太會被牙刷磨耗，

或出現敏感。

但有的結構有瑕疵，就如衣服和褲子中間會露出腰部，

或沒有接得很好，

這也可解釋為何

『有的人牙齦退縮，但臨床並看不出太明顯的磨耗，

卻一直抱怨會對冷熱敏感』，

我想應該也有結構差異和個人感覺的問題。

但臨床也可見牙根部磨耗很明顯，但患者卻不覺的敏感，

因為也可能磨耗的出現是緩慢的，

這種慢性刺激身體也會產生對抗，

也就是牙本質小管內的神經末梢會退縮，

牙髓腔周圍的牙本質也會因接受刺激產生對抗使髓腔壁增厚，

髓腔變窄，無形中對冷熱刺激就變得比較不敏感了。

除此之外，在X 光片上看到牙齒中間的髓腔和根管黑影

只能顯示主要根管系的位置，

而且是比較明顯的位置才看得出來，

但實際上就牙齒結構而言，

在根管治療過程中我們主要清除的是主要根管內的牙髓組織，

但根管其實是像樹木的根系一樣，

除了主要軸根部份，還有許多肉眼無法看見的分枝，

如果真有大量細菌進入其中，

不管採用何種方式的消毒及充填，

要說真的能清得很乾淨或是封填得很完全，

Who knows？

在根管完成後的充填，

即使是採用廠商宣稱可完全進入所有小的側枝根管的垂直充填技術，

是否真的能做到完全封填？也只是每個牙醫師努力追求的最高目標。

事實上，連牙醫師自己都無法清楚牙齒到底又多少側枝根管，

牙根管到底發生了甚麼事？

細菌躲在哪裡？

殺乾淨了沒有？〈又無法做細菌培養〉

根管是否因為年深日久出現了裂痕？

〈X 光可以看出的根管裂掉幾乎代表了拔牙的唯一結果〉

太多太多的不可能了，

更重要的是，不管我們是利用X 光片、

或配合根管測定儀、或醫師的經驗觸感，

甚或是顯微鏡等各種新進協助根管治療的工具，

真的能將整個根管真正的原貌重現？

不太可能吧！

就算將牙齒拔出來，也只能確保牙齒主根管的長度是正確的

〈PS ‧每個牙根尖的真正開口不一定就在牙根尖最底部

，也可能是在牙根的側方，所以X光片是用於作參考m

最近也有醫師號稱利用3D的電腦斷層影像技術去做根管治療，

但即便多找出幾個根也不可能找出所有的側枝根系，

加上如果患者是利用健保來做根管治療，

基本上要知道一顆臼齒健保局只願意給付3千多元，

和國外一顆動則收費3萬元以上的根管治療，

又如何要求醫師要用很先進的儀器、輔助器械

〈機器造價攤分和先進根管器械價格高昂〉，

還要花數倍的時間精力〈醫師的時間也是成本〉

去完成更精確的根管治療呢？

將本求利的道理，放諸四海皆準。

這就是為何根管專科醫師採用顯微鏡

去做根管治療時要額外多收上萬元的費用，

在我們的眼光中是合情合理。〉

即使都這樣做了，

根管專科醫師真的就清楚裡面有多少側枝根管存在嗎？

用不同的消毒殺菌藥水去泡吧！

真的都完全進入根管那些孔洞嗎？

使用的藥水也只是廠商宣稱可以殺菌，

根管內有哪些細菌的存在？

也沒有做細菌培養〈至少現在臨床上沒有這樣做〉，

有對症嗎？

不管採用的是傳統或是更進一步的顯微根管，

所有治療的方式都是類似的，

目的都是將牙根管內的牙神經殘髓、

一些被汙染的管壁上的Debris、

存在其中有毒的細菌等等，盡量清除乾淨，

減少這些東西產生的毒素

經由牙根尖開孔擴散至牙根尖組織，

造成刺激引起急、慢性發炎，

甚至引發牙根尖骨頭的破壞、或進一步引發膿瘍等等。

另外就是將牙根管經由適當的清創、修形，

創造一個方便消毒殺菌藥水進入，

可以有效幫忙清除一些根管挫針清不到的位置，

同時也方便根管清創後

可以使用適當的充填材料將根管密封，

避免牙根管再一次受到口內食物殘渣、牙菌斑、細菌等的汙染，

甚至是借由這個管道，

製造出一個外界細菌可以進入體內的機會。

從這些解釋中我想大家多少可以清楚了解到

上面所列問題的答案如何了？

所以，

避免自己有接受根管治療的機會，

反而是比較簡單的事。

所以，

真的需要接受根管治療時，

減少根管受到外界汙染的機會，

減少細菌在根管內孳生的機會、

減少任根管的問題變得更複雜，

這樣即使根管治療無法做到完美，

但臨床上多數結果還是可接受的。

一個醫學院學生要用一年的時間

去修習根管治療的課程，

但從實習的那一天開始，

只要還在牙科工作的一天，

除了已經變成其他科別的專科醫師，

不管是一般牙科還是根管專科醫師，

根管治療幾乎是他每天都可能接觸到的工作。

隨著歲月累積出的經驗，

加上個人的治療理念的不斷改變，

雖然從事著相同的工作，

努力的目標也都是借由根管治療去幫患者解決痛苦、

盡量將牙齒保存下來。

〈根管治療在教科書上的另一名稱就是---牙齒保存學〉

但我想工作的品質也是會有個別差異，

還有即使再努力，

治療的結果也會因牙齒的狀況不同而有不同。

如果大家都理解了這些，

那所有經由部落格來詢問問題的朋友

都應該因個人的理解而有了自己的答案：

1. 為甚麼我只是要填補蛀牙，

最後醫師卻告訴我需要抽神經？

Ans：百分之八九十的蛀牙是因為蛀牙菌

利用殘留牙齒表面的醣類產生強酸，

經過一段時間產生脫鈣腐蝕形成，

少部份才是患者長期愛吃酸性食物，

使殘留的酸直接使牙齒表面脫鈣而形成蛀牙。

但不管是哪種原因造成的蛀牙，

或是出現何種形式的蛀牙，

醫師在蛀牙填補前

都必須確實清除蛀牙部份已經變色、變質鬆軟的齒質，

以確保蛀牙菌多數已經被移除。

只要蛀牙範圍不大，由肉眼或是X 光片判斷，

清除蛀牙部份後會影響到牙髓腔的機會不大，

那自然在填補後患者會出現症狀的機會就不大。

可是許多患者常無視於口內一些已經變色的點，

甚至牙齒表面出現明顯的孔洞會卡食物也不在意，

多數患者甚至認為現在又不會痛？

殊不知牙齒的蛀牙只要已經出現任何冷熱敏感、

甚至疼痛等症狀，八九不離十幾乎代表蛀牙已經太深，

外界的冷熱刺激已經會影響到裡面的牙神經，

換句話說，這類型蛀牙的牙齒百分之九十以上

幾乎篤定是要做根管治療的。

有時候患者會發現撐過一段時間，

那些敏感或是疼痛好像變得不那麼明顯，

也可能消失掉，

其實那只是代表牙神經內的血管受刺激充血，

充血造成牙神經受壓迫產生發炎現象，

沒有及時解除刺激源，

又使發炎由可逆轉為不可逆，

或可能由急性轉為慢性，

最後造成其中牙神經的壞死，

這時神經變得不敏感，當然患者就不感覺疼痛了。

如果這時還是沒有進行根管治療將已經慢慢腐爛的牙神經清除，

腐爛的牙神經會因由口腔侵入的細菌分解產生毒素，

毒素累積一段時間，當超過身體防衛系統的臨界值後，

有可能更嚴重的症狀就出現了，

這些症狀可能只是牙齒突然出現咬痛，

也可能毫無感覺，突然有天發現自己的牙齒變色，

或只是怪怪的；

也可能是牙齦處出現膿包；

如果當時患者抵抗力真的很差，

最嚴重的就是引起蜂窩組織炎，

導致整個臉腫起來，

所以會表現在臨床上的症狀差距非常大，

醫師也無法預測。

如果蛀牙太深，因為牙齒的髓腔是立體，也沒有一定的形狀，

醫師充其量只能借由肉眼或是X片顯示的蛀牙位置

和髓腔距離去做事前的預估，

有多少機會在清除蛀牙後會當場造成牙髓腔裸露？

如果是這種情形，

通常醫師會建議直接做進一步的根管治療，

因為這時口內細菌已經有機會藉由這開口進入牙髓腔，

導致日後一系列牙神經的變化了。

當然書上也提過：

理論上，如果清除蛀牙發現牙髓腔裸露只是Pink Point〈一小點點〉，

醫師可以做到無箘〈確定沒有機會讓細菌進入牙髓腔〉，

那也可以用Dycal〈一種氫氧化鈣的藥物〉作保護，

再做蛀牙填補，還是有機會保留牙機神經的健康，

但臨床上的經驗，失敗率卻偏高，

因為醫師很難確認是否細菌有進入？

還有根據經驗要成功，

必須是這患者這顆牙不曾出現過症狀

〈沒有病史，至少說明牙神經是健康的〉。

另外對於比較年輕的孩子機會比較大，

因為他們的牙根尖開口上未閉鎖，血液供應比較流暢，

牙神經受傷復原的機會較大。

還有一些就是清除蛀牙後雖然沒有肉眼可見的神經裸露，

但蛀牙填補後卻一直會敏感，

這有兩個可能：

1. 其實還是有肉眼無法辨識出的裂隙造成有細菌進入牙髓腔，

那經過一段時間，上述牙神經發炎的症狀一定會陸陸續續出現。

2. 牙神經是健康的，但蛀牙清除後窩洞壁已經很薄，

即便做足保護，有可能蛀牙填補後還是會敏感。

通常這種敏感是出現在有刺激時，

時有時無、或是剛開始很明顯，隨時間慢慢減緩，

可能很短時間就消失，也可能時持很長一段時間。

PS‧要避免醫師和患者因為蛀牙填補時，

出現可能需要做根管治療的窘境

或是填補後反而患者一直對醫師抱怨牙齒會敏感

而弄得大家不愉快的困擾，

建議醫師在有需要填補蛀牙前，

不管是新的蛀牙或是舊的填補物要重新填補，

只要由經驗值判斷，

有一絲一毫機會會造成將來根管的可能或是敏感的機會，

都不要吝嗇給予幾分鐘時間跟患者做事前的溝通解釋，

當有需要照術前的X 光片或是照片也不要認為麻煩，

這些可以提供讓患者有選擇的機會，

決定自己要不要去做這個治療並同時承擔這個風險？

患者常問醫師；你的專業認為呢？

醫師的專業當然希望幫患者做到盡善盡美，

但醫療本來就有需多不確定性的風險是醫師無法預期的，

不然手術為何要簽手術同意書？

以上是一個從小看到大的患者，我也常納悶：

其實患者口腔衛生不錯，也勤於使用牙線，乍看齒質狀況也好，

但就是很容易牙縫蛀牙。相對於她的其他姐弟，

口腔衛生沒有她勤勞，在長年的檢查中卻極少蛀牙發生，

特別是牙縫間蛀牙。

故我個人覺得，努力維護口腔衛生和仔細的定期檢查，

雖不能完全阻絕蛀牙的發生，但至少可以做到及時面對問題，

延緩問題的惡化。蛀牙的形成夾雜各種原因，除了齒質問題

患者飲食習慣、清潔習慣、等等，可能也和唾液中的酸鹼度等有關，

積極的面對，可以減少面臨根管治療的機會，

即便將來不得不面對，那至少不要太早面對；

即使真的要面對，

就因為根管治療得複雜性遠大於蛀牙填補，

那至少不要讓根管的狀況變得太糟，

以期使成功率提高。

以上是我個人的淺見，至於其他上面提出的問題，

因為篇幅已經太長，就留待下一篇再討論。

晚安！我的朋友。